L’unité de concertation pluridisciplinaire de Saint-Gaudens 

 

Laurent Vivès

Coordonnateur de l’U.C.P., chef du service Médecine 2-Pneumologie

Centre hospitalier de Saint-Gaudens 31800

 

Créée en 1999 dans le cadre du réseau de soins en cancérologie Midi-Pyrénées (ONCOMIP) l’unité de concertation pluridisciplinaire de Saint-Gaudens réunit des professionnels publics et privés de tous horizons qui mettent en commun leurs connaissances au profit des malades.

 

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Mots clés : UCP – Saint-Gaudens- ONCOMIP- réseau de soins-cancérologie

 

Située à 90 km au sud de Toulouse et à 65 km à l’est de Tarbes, Saint-Gaudens est la ville de référence du « Comminges ». Dans ce secteur sanitaire n°7 de la région Midi-  Pyrénées vivent environ 70 000 personnes formant une population éparse, semi-rurale et vieillissante, assez fortement attirée par les grosses structures de soins de la métropole toulousaine (près de 40% d’attractivité pour les hospitalisations en médecine). Sous-préfecture de 12 000 habitants, la ville de Saint-Gaudens compte un centre hospitalier et une polyclinique totalisant 227 lits MCO, avec un plateau technique complet et une cinquantaine de médecins spécialistes.

 

Dans ce contexte géographique et sanitaire, la prise en charge des pathologies cancéreuses s’est organisée à partir de plusieurs constats.

Le premier est celui d’une maladie chronique et invalidante (le cancer) qui nécessite souvent des soins prolongés et répétitifs, impliquant des multiples déplacements vers les hôpitaux ou cliniques, pouvant à la longue s’avérer d’autant plus fatigants et coûteux qu’ils sont éloignés. Le second est que les malades sont partagés entre le désir de recevoir le meilleur soin (souvent associé avec l’idée d’un grand établissement, CHU ou centre anticancéreux) et celui de rester près de leur domicile, dans le cadre plus familier des établissements de proximité. Le troisième est que la collectivité souhaite maîtriser les coûts et améliorer la qualité des soins par la mise en synergie des acteurs participant à la prise en charge d’un même groupe de maladies.  C’est dans cette optique que les réseaux de soins coordonnés ont été conçus. En Midi-Pyrénées, le réseau « ONCOMIP »  assure la coordination des soins en cancérologie. L’unité de concertation pluridisciplinaire (U.C.P.) de Saint-Gaudens a été créée dans ce cadre en 1999, avec le soutien du Pr Roland Bugat de l’Institut Claudius-Regaud de Toulouse.

 

Le premier objectif a été de réunir autour de ce projet l’ensemble des spécialistes de la ville, publics et privés, déjà impliqués dans la prise en charge des patients cancéreux. Les médecins traitants du secteur ont été informés, d’abord par courrier, puis en session de formation médicale continue. Très vite, le consensus local a confié le fonctionnement  de l’U.C.P. au service de Médecine 2-Pneumologie-Hôpital de jour du centre hospitalier de Saint-Gaudens, à l’activité déjà orientée en cancérologie et assurant des chimiothérapies sur le secteur sanitaire.

 

Les réunions, pivot de l’unité

 

Sa mission est, comme son nom l’indique, fondée sur la concertation. Les réunions pluridisciplinaires (R.C.P.)  en sont l’axe moteur. Elles ont lieu environ une fois par mois. Les médecins du secteur sont informés de la réunion par courrier, dix jours avant sa tenue. Y participent le Pr Roland Bugat (oncologue médical), un des radiothérapeutes du G.R.O.P. (Groupe de radiothérapie et d’oncologie des Pyrénées) de Tarbes, les médecins et chirurgiens de Saint-Gaudens, dont l’anatomopathologiste.

Il s’agit de R.C.P. « généralistes » consacrées aux tumeurs solides[1]. Les malades savent que leur dossier sera présenté, par qui, et qui participera à la proposition thérapeutique. Les présentations sont faites par les spécialistes d’organes, mais aussi par quelques médecins généralistes[2].

Après discussion, un compte rendu, avec propositions thérapeutiques, est rédigé en séance. Saisi dans un logiciel spécifique, il est adressé le lendemain aux médecins en relation avec le malade. Un exemplaire est conservé dans le dossier hospitalier. Lorsque les soins peuvent avoir lieu sur place, leurs modalités pratiques sont abordées aussitôt, ce qui raccourcit les délais de prise en  charge. Lorsqu’il est nécessaire de déplacer les patients, le compte rendu de la R.C.P. facilite leur cursus.

 

Bilan d’étape, six ans après

 

La force de l’organisation mise en œuvre tient d’abord à la collaboration permanente d’une grande diversité d’acteurs (Toulouse - Tarbes - Saint-Gaudens - public - privé - spécialistes d’organe – médecins généralistes - chirurgiens - oncologues médicaux - radiothérapeutes – internistes – anatomo-pathologistes) qui ont mis en commun leur expérience et fait des propositions thérapeutiques concertées. Celles-ci ont souvent évité des déplacements pénibles, non souhaités par les malades, et permis des prises en charge coordonnées "en réseau territorial ».

L’U.C.P. a fait vivre une vraie pluridisciplinarité, où chaque médecin présent a pu s’exprimer librement. Des relations de confiance et des liens amicaux se sont tissées, facilitant d’autant la mise en œuvre des soins. La confrontation des expériences a crée un enrichissement mutuel. Elle a fait progresser chaque membre de l’unité, au contact des experts qui ont fait l’effort de se déplacer à Saint-Gaudens, mais aussi entre les  spécialistes locaux.

L’examen des dossiers en R.C.P. a rassuré les malades et l’équipe soignante et contribué à améliorer la confiance. Certains cancers (colon à tous les stades, poumon – prostate - sein métastatiques), ont été diagnostiqués, traités et suivis sur place, avec une bonne qualité de soins et un coût réduit. Les professionnels collaborant à l’U.C.P. ont acquis une bonne expérience dans le traitement et le suivi des tumeurs les plus fréquentes. Une base de connaissance des cancers en Comminges a été constituée.

Tous les spécialistes de Saint-Gaudens n’ont cependant pas encore adhéré à la démarche et des malades ont été dirigés sur Toulouse sans que leur dossier ait été examiné auparavant à l’U.C.P., alors qu’ils étaient porteurs de pathologies qui pouvaient être traitées sur place. Le fonctionnement de l’U.C.P. (organisation des R.C.P., rédaction et envoi des comptes-rendus, maintenance de la base de données, information des patients et des médecins traitants) constitue une charge et une responsabilité. Or il est basé sur le volontariat et le bénévolat, ce qui pourrait finir par le précariser. 

 

Quelles évolutions à court terme ?

 

A ce bilan globalement positif s’agrègent plusieurs améliorations souhaitables : porter la fréquence des réunions à un rythme bimensuel ; examiner moins de dossiers et prendre un peu de temps pour échanger davantage d’informations ; tendre vers l’exhaustivité des présentations des cancers par l’implication de tous les spécialistes d’organe de Saint-Gaudens (en particulier les gastro-entérologues) ; enfin, recevoir les outils que le réseau d’oncologie est censé fournir, et  dont certains sont mentionnés dans la circulaire ministérielle n° DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005, relative à l’organisation des soins en cancérologie :

*     Création d’un site Internet régional, préalable indispensable à toute autre action.

*     Instauration de référentiels communs régulièrement actualisés.

*     Inventaire des savoirs-faire régionaux, avec identification des intervenants. L’objectif est que les patients soient informés des possibilités de soins à proximité de leur domicile.

*     Création d’un identifiant patient permanent unique (régional ou national) destiné à mettre en œuvre un dossier médical minimum commun, partagé en Intranet sécurisé.

*     Mise en ligne des comptes rendus de R.C.P. à partir d’une fiche standardisée.

*     Partage et décentralisation des activités de recherche clinique vers la périphérie (sous réserve que les investigateurs aient l’expérience et le sérieux requis).

*     Aide à l’information des patients (plan de soins personnalisé, information sur la maladie et les traitements, fiches-conseils), promotion des associations de malades.

 

Pour un dossier national standardisé

 

Une autre évolution souhaitable serait de standardiser à l’échelon national l’information contenue dans le dossier médical de cancérologie: les malades changent de domicile (beaucoup viennent prendre leur retraite dans nos régions), et arrivent avec leur maladie et leur « dossier médical ». Certains cas évoluent depuis plusieurs années et ont reçu de multiples lignes de traitements. Difficile dès lors de parvenir à retracer l’historique des traitements, souvent noyés parmi les courriers médicaux ponctuels et les examens complémentaires.

En revanche nous ne pensons pas que télémédecine ou webcams puissent se substituer avantageusement aux réunions. Ces outils peuvent s’avérer utiles ponctuellement, mais rien ne vaut la présence simultanée de plusieurs spécialistes autour de la même table.

 

Conclusion :

L’UCP de Saint-Gaudens est une unité généraliste de proximité. Elle réalise des réunions de concertation pluridisciplinaires depuis six ans, avec des médecins d’horizons différents qui ont mis en commun leurs connaissances au profit des malades, permettant une prise en charge concertée au sein d’un réseau de soins dont la cohérence s’affirme de plus en plus.

 

Remerciements 

*     Au Pr Roland Bugat ( Toulouse-Purpan) : à l’origine de l’U.C.P.,  le Pr Bugat accomplit le trajet de Saint-Gaudens et demeure un fidèle, très présent et enthousiaste animateur des réunions.

*     Aux radiothérapeutes et oncologues de la Clinique de l’Ormeau de Tarbes, et tout particulièrement aux Drs Bernard Couderc (actuel président du Réseau ONCOMIP), Jean Luc Norkowski, Virginie Fichet pour leur présence et leur dévouement.

*     Au Dr Gérard Auberdiac, anatomo-pathologiste de Saint-Gaudens, dont la compétence et l’implication constituent « un plus » pour les réunions de concertation pluridisciplinaires

*     Aux médecins de Saint-Gaudens régulièrement présents aux réunions de concertation :

·        Chirurgie viscérale : Drs Yves Remay, Jean-Philippe Ponzo, Jean-Pierre Moreau

·        Pneumologie : Drs Josiane Cabréra, Merixel Pasto-Catusse, Pierre Biel

·        Urologie : Dr Jean-Marc Larroque

·        Anesthésie-Réanimation : Dr Julien Barrière

·        Médecine Générale : Drs Sylvie Seitz, Bernard Cavert, Richard Dugast

 

 

Activité de l’U.C.P. DE SAINT-GAUDENS

 

Des patients assez âgés, encore en bon état général 

*     Age moyen :  71 ans (extrêmes : 89 – 28)

*     Habitat : 13% hors du secteur sanitaire

*     Statut général lors de la première présentation : aucune réduction d’activité : 13,8% - efforts réduits : 51,3% - repos nécessaire > 6 h/jour : 25,8% - perte d’autonomie : 9%

 

Des tumeurs nouvelles, assez grosses, souvent métastatiques 

*     Nouveaux cas : 83%

*     Récidives : 17%

*     Taille des tumeurs : - T4 :  42% - T3 :  32% - T2 :  20% - T1 :  5%

*     Présence de métastases lors de la première présentation : 40%

 

Une activité croissante, presque doublée en quatre ans : 51 réunions en 6 ans – 594 malades – 968 comptes-rendus (1,6 / malade).

 

 

N. Malades

N. Propositions

N. Réunions

1999

83

109

9

2000

97

127

9

2001

108

143

9

2002

120

164

10

2003

141

198

12

2004

136

180

11

2005

43

47

2

 

Une UCP « généraliste »

Les pathologies traitées concernent quasiment tous les organes (23 au total). Les tumeurs digestives, respiratoires et urinaires sont les plus fréquentes.

Organe Principal atteint

N. Malades

N.

Propositions

Broncho-Pulmonaire

148

280

Recto-Colique

129

234

Prostate

62

81

Sein

57

93

Vessie-Rein

50

74

O.R.L.

14

15

Ovaire

12

25

Pancréas

12

16

Divers

110

150

 

SOURCE / UCP de Saint-Gaudens, 2004

 

HAUT



[1] Hémopathies malignes et lymphomes sont traités avec le service d’hématologie du CHU de Toulouse-Purpan.

[2] Les éléments suivants doivent être connus pour la présentation du dossier lors de la R.C.P. : identification du patient, antécédents et co-morbidités, performance status de l’O.M.S., date du diagnostic, récidive ou nouveau cas, anatomo-pathologie, T (taille des tumeurs), N (envahissement ganglionnaire), M (présence de métastases), historique des traitements.