PROGRAMME D’EXPLORATION METHODIQUE DES PNEUMOPATHIES AIGUES COMMUNAUTAIRES HOSPITALISEES AU C.H. de St GAUDENS

 

PREMIERS RESULTATS « BRUTS » 11/2005

 

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Rationnel:

 

Le pronostic des P.A.C.H. ne s’améliore pas malgré la connaissance des germes et un arsenal antibiotique adapté. Des facteurs liés au terrain et/ou à la virulence de certains germes font que le seuil de 10% de mortalité semble difficilement améliorable.

 

L’introduction du score de Fine permet de définir une gravité et un pronostic.

 

L’utilisation de la fibroscopie bronchique est faisable, elle améliore la rentabilité et la qualité de l’enquête bactériologique. Cependant son utilisation extensive ne nous a pas semblé capable d’améliorer les résultats cliniques.

 

La répartition des pathogènes évolue, résultant aussi des moyens mis en œuvre pour les rechercher.

 

On ignore encore l’impact réel que peut avoir la connaissance des pathogènes dans l’amélioration du pronostic des P.A.C.H.

 

 

But de l’étude:

 

Apprécier l’impact d’un programme d’observation méthodique et durable sur la documentation et le pronostic des P.A.C.H. au sein d’une même institution. Comparer les résultats avec une série précédente.

 

 

Matériel et méthode:

 

Critères d’inclusion :

 

1 - Pneumopathie Aigue Communautaire Hospitalisée, définie par l’apparition :

 

*         d’une opacité parenchymateuse

*         d’un syndrome infectieux (au moins 2) :

*         fièvre > 38°C 5, CRP > 50, leucocytose > 10 000, frissons

*         de signes respiratoires (au moins 2) : toux, expectoration purulente, gène respiratoire, douleur thoracique

 

2 – Explorée méthodiquement : Antécédents, Episode actuel, RP, ECG, PO2, Biologie complète, TA, FC, FR, Ag U, Hémocultures, E.C.B.C. +- Fibro bronchique

 

 

 

 

FICHE D’OBSERVATION

 

Nom :                                                                Prénom :

Date Naiss. : __/ __ /___ / (age :___)     Sexe : H / F

 

ANTECEDENTS :

 

Sujet sain : [__] 1 oui – 0 non - Vie en Institution : [__] 1 oui – 0 non

Facteurs de risque : [__] 1 oui – 0 non

B.P.C.O. : [__] 1 oui – 0 non                         - Diabète : [__] 1 oui – 0 non

Ethylisme en cours : [__] 1 oui – 0 non      - Insuff. rénale C.: [__] 1 oui – 0 non

Cancer en cours d’évolution : [__] 1 oui – 0 non

Altération significative des fonctions mentales : [__] 1 oui – 0 non

Cardiopathie congestive : [__] 1 oui – 0 non

Dénutrition clinique (maigreur et/ou anorexie majeures) : [__] 1 oui – 0 non

Immunodépression : [__] 1 oui – 0 non    - Pb Social : [__] 1 oui – 0 non

 

EPISODE ACTUEL :

 

Motif d’admission : _______________________________________________

 

Début brutal : [__] 1 oui – 0 non

 

Antibiothérapie préalable en ville: [__] 1 oui – 0 non

Nature de l’antibiothérapie : _________________________________________

Durée de l’antibiothérapie : ___ Jours    - Troubles mentaux : [__] 1 oui – 0 non

 

HOSPITALISATION : 

 

Date d’entrée : __/ __ /____   - Durée de Séjour : __ J.

 

Devenir : [_] Décès - [_] Domicile

 

Passage en Réa : [__] 1 oui – 0 non    Intubé : [__] 1 oui – 0 non

 

Etat à l’admission :

 

Choc : [__] 1 oui – 0 non    F.C. ___ / mn – TA : ___ FR : ___ PO2 : ___

 

R.T.: Opacité > 1 lobe : [__] 1 oui – 0 nonPleurésie : [__] 1 oui – 0 non

 

Biologie :

 

CRP: ___  - P.N.:__________ - Albumine:___ g/l  - Créatinine: __ µmol/l

 

Urée>10 mMol/l : [__] 1 oui – 0 non Na<131 mMol/l : [__] 1 oui – 0 non Ph<7,35 : [__] 1 oui – 0 non

 

Glycémie>13 mMol/l : [__] 1 oui – 0 non – Hématocrite<31% : [__] 1 oui – 0 non

 

Score de Fine : ___     Classe Fine : ___

 

MICROBIOLOGIE :

 

Hémocultures : [__][__] 1 oui – 0 nonGerme Hémoc.: ________________________

 

AgU Pneumococcique : [__] 1 oui – 0 non – Positif : [__] 1 oui – 0 non

 

AgU Légionelle : [__] 1 oui – 0 non – Positif : [__] 1 oui – 0 non

 

E.C.B.C. : [__] 1 oui – 0 nonGerme E.C.B.C. :___________________________

 

Fibrobronchique : [__] 1 oui – 0 non Germe Fibro : _______________________

 

Pneumocoque péni R : [__] 1 oui – 0 non

 

ANTIBIOTHERAPIE HOSPITALIERE :

 

Probabiliste d’attente : ______________________________________ Durée : __ J

 

Aveugle : [__] 1 oui – 0 non - Adaptée : [__] 1 oui – 0 non - Inadaptée : [__] 1 oui – 0 non

 

Modifiée : [__] 1 oui – 0 non Motif : [__] 1 Echec clinique – 2 Intolérance – 3 Inadaptée – 4 Autre

 

ATB 2°ligne : [__] 1 oui – 0 non Nature : _________________________________________________

 

 

 

FICHE DE CALCUL DU SCORE DE FINE

 

Homme                                                    Age                     : _____

Femme                                                     Age – 10            : _____

Maison de retraite                                + 10                    : _____

 

Cancer évolutif                                      + 30                    : _____

Hépatopathie chronique                       + 20                    : _____

Insuffisance cardiaque congestive    + 10                    : _____

Maladie cérébro-vasculaire                + 10                    : _____

Insuffisance Rénale                             + 10                    : _____

 

Statut mental altéré                             + 20                    : _____

Fréquence respiratoire> 30/mn                  + 20                    : _____

TA systolique < 90 mm Hg                           + 20                             : _____

Température < 35°C ou > 39°9                   + 15                    : _____

Pulsations > 124 / mn                         + 10                    : _____

 

Ph Artériel < 7,35                                 + 30                    : _____

Urée plasmatique > 10 mMol/L                  + 20                    : _____

Natrémie < 131 mMol/L                      + 20                    : _____

Glycémie > 13 mmol/L                        + 10                             : _____

Hématocrite < 31%                              + 10                    : _____

Epanchement pleural                                     + 10                    : _____

 

 

SCORE TOTAL                                              : _____

 

INTERPRETATION :

                                  <71 points          à Classe II

                                  71 à 90 points    à Classe III

                                  91 à 130 points  à Classe IV

                                  > 130 points              à Classe V  

 

 

Le choix de l’antibiothérapie étant laissé libre dans le respect des règles des recommandations en cours

(S.P.L.F., S.P.I.L.F., puis A.F.S.A.P.).

 

 

 

 

 

RESULTATS

 

136 Dossiers complets analysables de 01.01.2002 à 01.10.2005

 

POPULATION ETUDIEE :  N = 136

 

 

N

Age Moyen

FEMMES

49 (36%)

70,8

HOMMES

87 (64%)

72,0

 

 

Age moyen : 71,6 ans (25-103 +- 16,5)

 

Vit en institution : 25 (18,4%)

 

Sujets Sains : 26 (19%)

 

B.P.C.O. : 61 (45%)

 

Cardiopathie Evolutive : 38 (28%)

 

Diabètiques en cours : 24 (18%)

 

Dénutrition Evidente : 29 (21%)

 

Cancer Evolutif : 19 (14%)

 

Diminution (ou perte) des fonctions Mentales : 36 (26%)

 

Maladie Cérébro-vasculaire : 18 ( 13%)

 

Faibles conditions Sociales : 11 (8%)

 

Immuno-dépression : 3

 

 

HISTOIRE CLINIQUE :

 

Début brutal (< 48 H) : 73 (54%)

 

MOTIFS DES

HOSPITALISATIONS

N

Age

Moyen

Score Fine

Moyen

Décès

Dyspnée Aigue

 30

75,0

111

6 (20%)

Fièvre Isolée

 28

69,8

90

   3 (10,7%)

Pneumopathie

 25

70,5

111

4 (16%)

Syndrome Bronchique

 17

75,0

108

  1 (5,9%)

Douleur Thoracique

 12

59,3

64

0 (0%)

Altération Etat Général

 11

74,6

109

  3 (27%)

Malaise

   7

74,4

109

0 (0%)

Fièvre + Toux

   6

74,5

116

     2 (33,3%)

 

Antibiothérapie préalable de Ville : 36 (26,5%)

 

 

PNEUMOPATHIES :

 

TA : 12,7 -  FC : 96 -  RP > 1 Lobe : 45 (33%) - Pleurésie : 25 (18,4%)

 

PN : 11 145 (966-30 082  / +- 5 843)

 

CRP : 229 (5-663  / +- 149)

 

PO2 :  66 (35-97  / +- 12 ,4)

 

Albumine : 31 g/l (15-40  / +- 5)

 

Créatinine : 97 µmol/l

 

 

PRELEVEMENTS

N

Positifs

Hémocultures            

136

23 (17%)

ECBC

107

Taux de Documentation : 75%

 

60 (56%)

FibroBronchique

  46

33 (77%)

Ag U Pneumocoque

135

35 (26%)

Ag U Légionelle

135

  9 (6,6%)

 

 

GERMES RETENUS

N

Malades

Age

moyen

Décès

PNEUMOCOQUE

  56 (41%)

69,7

 5 (8,9%)

NON DOCUMENTE   

 34 (25%)

73,6

 5 (14,7%)

LEGIONELLE

 10 (7,3%)

74,1

 3 (30%)

HAEMOPHILUS

   8 (5,9%)

69,1

 0 (0%)

DIVERS

  7 (5,1%)

79,7

 1 (14,3%)

COCCI G+

  6 (4,4%)

72,0

 2 (33,3%)

E COLI

  5 (3,8%)

70,3

 1 (20%)

MYCOPLASME

  4 (2,9%)

57,9

 0 (0%)

MYCOBACTERIE

  3 (2,2%)

67,2

 1 (33,3%)

PYOCYANIQUE

  3 (2,2%)

85,6

 1 (33,3%)

 

Pneumocoque Péni R : 17 (29%)

 

 

Score de Fine moyen :  102 (20-212  / +- 37,5)

 

CLASSES

DE FINE

N

Age

Moyen

Score Fine

Moyen

Décès

II

28 (20%)

50,8

52

   1 (3,5%)

III

25 (19%)

69,0

80

   1 (4%)

IV

53 (41%)

77,3

112

   6 (11,3%)

V

30 (22%)

83,3

148

 11 (36,7%)

 

Durée Séjour : 11,1 Jours

 

Passage en Réanimation : 32 (23,5%) – Intubés : 8 (5,9%)

 

 

ANTIOTHERAPIE

PROBABILISTE HOPITAL

N

Age

Moyen

Décès

Score Fine

Moyen

Aveugle

44

73

8 (18%)

100

Inadaptée d’Emblée

5

82

1 (20%)

118

Adaptée d’Emblée

87

70

10 (11,5%)

102

Modifiée en cours d’hospit.

39

39

10 (25,6%)

75

Modifiée pour Echec clinique

14

74

7 (50%)

105

 

 

 

 

 

FACTEURS PRONOSTIQUES

 

Décès : 19 (14%)

 

 

NON SIGNIFICATIFS 

SIGNIFICATIFS

Age – Institution

BPCO – Diabète – Dénutrition

Cancer – Mental - Social  

Cardiopathie (52% en cas de décès p=0.009)

Sujet sain (5% en cas de décès p=0,017)

Début Brutal

CRP - PO2 – PN – TA – FC – FR> 30

Créatinine – Na < 131 - pH < 7,35

Glycémie < 13 mmol/l

Pleurésie -  RP>1 Lobe

Urée > 10 (47% en cas de décès p=0,015)

Hématocrite < 31%

TA < 9 (31% en cas de décès p=0,01)

Score de Fine (138/96 – p < 0,0001)

 

Passage en REA

Intubé

 

Hémocultures positives

Ag U Légionelle Positif

Fibro ou ECBC positifs

 

Antibiothérapie hospitalière aveugle ou adaptée

 

Pneumopathie documentée ou non

Pneumopathie à Pneumocoque ou pas

 

Nature du Germe en cause

 

Modification de l’antibiothérapie à l’Hôpital

 

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