PMSI et AFFECTIONS DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE (C.M.D. n° 4): étude de 1020 séjours au sein des 18253 hospitalisations colligées au centre hospitalier de Saint-Gaudens dans le cadre de l’étude nationale des coûts

 

L. Vivès*°, P. Biel*, S. Seitz*°, A. Srour*, C. Gaillemin* - Départements de Médecine* et de l’Information médicale°, Centre Hospitalier Général - 31800 Saint-Gaudens

 

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Glossaire:

 

PMSI: Programmes de Médicalisation des Systèmes d’Information - RUM: Résumé d’Unité Médicale (résumé de séjour dans une unité médicale) - RSS: Résumé de Sortie Standardisé - GHM: Groupe Homogène de Malade (qui correspond en fait à des séjours supposés consommer la même quantité de ressources hospitalières pour une situation donnée) - CMD: Catégorie Majeure de Diagnostic regroupant les GHM d’une même spécialité - Point ISA: points d’Indice Synthétique d’Activité, correspondant à des points attribués à un GHM à partir de l’échelle nationale des coûts par activité médicale - ICR: Indice de Coût Relatif, servant à convertir les lettres clé (Z et K) du catalogue des actes médicaux et chirurgicaux en une seule unité de coût.


 

RESUME:

Objectif: Analyser l’activité hospitalière, les caractéristiques et le parcours des malades ayant été classés, par le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), dans la catégorie majeure de diagnostic des affections respiratoires (CMD n° 4).

Méthode: Utilisation des fichiers créés par le centre hospitalier de Saint-Gaudens (145 lits actifs 7000 admissions annuelles) pendant 3 ans, dans le cadre de l’étude nationale des coûts par activités médicales. Analyse statistique descriptive, puis explicative des variations de consommations par séjour et par malade. 

Résultats: La CMD4 a été constituée par 26 groupes homogènes de malades (GHM) représentant 1020 hospitalisations (sur un total de 18253), dont 76% se sont faites en urgence, 63% en unité « pneumologique », 27% ont comporté un passage en soins intensifs, 73% se sont terminées par un retour au domicile et 9,8% par un décès. La CMD4 a représenté 9,5% des points d’indice synthétique d’activité (ISA) de l’hôpital. Ses 822 malades avaient un âge moyen de 70 ans, 60% étaient porteurs d’une maladie chronique et 20% vivaient seuls. Les variations de coûts ont été expliquées par les GHM (p<0,001, test de variance « ANOVA »), ainsi que par des indicateurs complémentaires (performance status OMS et indicateur de gravité simplifié). Les hommes, les sujets âgés et ceux porteurs d’une affection de longue durée ont consommé d’avantage. L’activité hospitalière déterminée à partir de la CMD4 a été comparée à une extraction des séjours basée sur le diagnostic médical pur (pneumologique) de l’affection principale: des différences importantes sont apparues, expliquées en grande partie par le mode de prise en compte, par le PMSI, des tumeurs respiratoires et des soins ambulatoires.

Conclusion: L’analyse de l’activité pneumologique a pu porter (grâce au PMSI) sur l’ensemble de l’hôpital avec des réserves, liées à ce système, dont la vocation essentiellement économique, devrait être compensée par des perfectionnements ultérieurs visant à donner un sens plus médical à la description des séjours hospitaliers.



               La mesure de l’activité pneumologique est basée le plus souvent sur la description des séjours dans les services de pneumologie. Cependant cette approche n’est pas exhaustive, car les maladies respiratoires ne sont pas toutes hospitalisées en pneumologie et lorsqu’elles le sont, il existe quelques séjours « multi-unités » que la pneumologie partage avec la réanimation, la chirurgie ou d’autres unités (1). La généralisation des programmes médicalisés des systèmes d’information (PMSI), conduisant au groupage des séjours en groupes homogènes de malades (GHM) regroupés en catégories majeures de diagnostics (CMD) a permis depuis peu d’appréhender la prise en charge des maladies respiratoires dans la totalité d’un hôpital. Cette nouvelle approche s’est renforcée avec l’étude nationale des coûts par activités médicales, mise en place depuis 1993 par la direction des hôpitaux (2). La rigueur méthodologique et l’exhaustivité des données qui y ont été recueillies sur trois années consécutives par une quarantaine d’établissements (sélectionnés de façon représentative dans toute le France) ont créé les conditions d’une analyse plus fine des différentes CMD. Le centre hospitalier de Saint-Gaudens a profité de sa participation à cette étude pour améliorer la connaissance de ses malades, de leurs séjours et de leurs coûts.

          Le but de ce travail a été d’analyser l’activité hospitalière, les caractéristiques des malades et leur parcours, à partir d’une extraction faite sur les séjours classés au moins une fois dans la CMD « affections de l’appareil respiratoire ». Les résultats de cette extraction à partir du PMSI ont été comparés à une autre extraction plus élargie des maladies respiratoires, incluant les cancers bronchiques, l’allergologie et les apnées du sommeil.

 

MATERIEL ET METHODE:

 

          Le centre hospitalier de Saint-Gaudens est l’hôpital du secteur sanitaire au Sud de la Haute Garonne (75 000 habitants). Il comprend 386 lits: Médecine 56, Chirurgie 60, Gynécologie-Obstétrique 15, Réanimation-Soins Intensifs 9, Hôpital de Jour 6, Moyen-Long Séjour et Maison de Retraite 240. Il a employé 520 personnes (dont 25 praticiens hospitaliers) et traité 12 000 malades par an lors de 18500 venues à titre externe et de 7000 hospitalisations. Il dispose d’un plateau technique moderne, incluant 3 salles chirurgicales, un laboratoire, un scanner, une salle de radiologie vasculaire et un service d’explorations fonctionnelles et d’endoscopie. La pneumologie était représentée par 2 pneumologues à plein temps, d’exercice non exclusif. Un des 2 services de médecine recevait préférentiellement les affections respiratoires qui étaient regroupées, avec les tumeurs et la chimiothérapie, dans une quinzaine de lits. L’hôpital de jour de 6 lits bénéficie de locaux et d’un personnel spécifique; il a été largement utilisé par les pneumologues.

          Le département de l’information médicale (DIM) a créé en 1993 un réseau informatique avec un logiciel spécifique qui répondait aux contraintes méthodologiques de l’étude des coûts (4). Tous les passages dans les unités de soins de court séjour ont fait l’objet d’un résumé d’unité médicale (RUM), édité dés l’admission par le bureau des entrées et codé par les praticiens hospitaliers à la fin du séjour à partir d’un thesaurus extrait de la classification internationale des maladies (n° 9, puis n° 10 en 1995). Ce RUM comportait, outre les informations réglementaires (mode d’entrée, diagnostic économique, diagnostics associés, actes classants, mode de sortie), la notion d’hospitalisation programmée depuis plus de 24 heures, de passage par le service des urgences, d’admission par le S.M.U.R., d’infection nosocomiale, de modification pour raison non médicale de la durée de séjour.

          Afin de médicaliser la description des séjours, un diagnostic médical pur de l’affection principale ayant motivé le séjour y a été codé par les médecins, dans les mêmes conditions que le diagnostic économique. Ainsi, pour chaque séjour en unité de soins, nous avons disposé d’un diagnostic économique (chimiothérapie par exemple) et d’un diagnostic médical (cancer bronchique). Des indicateurs complémentaires ont été renseignés par les médecins à l’admission dans les services de court séjour: performance status O.M.S. de 0 à 4 (0: efforts possibles - 1: efforts réduits - 2: fatigue, repos > 6 heures/jour - 3: dépendance complète - 4: grabataire); gravité immédiate subjectivement appréciée avec une échelle semi-quantitative cotée de 0 à 4 (0: sujet normal - 1: simples plaintes, examen normal - 2: présence d’anomalies objectives sans menace vitale - 3: pronostic vital engagé dans les jours prochains - 4: état gravissime). Tous les RUM ont été vérifiés par le médecin du DIM, puis chaînés en résumés standardisés de sortie (RSS) et groupés en GHM par la fonction groupage « FG2 » du ministère de la santé. A l’issue du groupage, seulement 144 RSS (0,7%) ont été classés dans un GHM « erreur ». Des contrôles de qualité par recodage aveugle ont porté sur 600 RSS tirés au sort: 94% des séjours sont restés dans le même GHM après le second codage.

          La méthodologie de l’étude nationale des coûts (4) imposait de repérer tous les actes médicaux côtés en indices de coût relatif (ICR) selon les catalogues fournis par le ministère de la santé (1992 puis 94), ainsi que les ICR oméga de réanimation et bêta d’anesthésie, les dépenses en francs directement repérables pour chaque malade (implants et prothèses, dérivés du sang, actes réalisés à l’extérieur et transports, médicaments protégés représentant 40% du budget de la pharmacie). Tous les soins de kinésithérapie ont été répertoriés et traités en nombre de séances. Les autres unités d’oeuvre ont été le nombre d’admissions par le S.M.U.R., de passages aux urgences, au bloc opératoire, en salle de réveil, et les journées d’hospitalisations décomposées en coûts de personnels (soignants, non soignants et médecins), d’autres consommables médicaux, de lingerie et de repas. Le comité national de l’étude (Mission PMSI, Ecoles Polytechnique et des Mines) a procédé à des contrôles et vérifications: audit de pratique sur les lieux, croisement de données, travail en ateliers.

          Traitement des données: chaque malade, hospitalisation et séjour dans une unité de soins étaient  numérotés de façon à relier les RUM, les actes médicaux, les dépenses et les indicateurs complémentaires. Le DIM avait l’accès direct aux fichiers. Il a réalisé les traitements (dans le cadre des autorisations données par la commission nationale informatique et libertés) avec une base de données relationnelle (PARADOX), et un logiciel de statistiques (SYSTAT). L’analyse a comporté une phase descriptive des fichiers extraits de la base (RUM, RSS et malades) et une phase explicative (tests de variance paramétriques et test de corrélation), visant à répondre à 3 questions: - 1/ quels facteurs ont influencé les variations de consommations et de coûts pendant les séjours de la CMD n° 4? - 2/ quels facteurs ont influencé le parcours et les consommations des malades de la CMD n° 4 pendant les 3 ans de l’étude? - 3/ quelles ont été les différences d’activité observées selon les modes d’extraction des maladies respiratoires?

 

 

RESULTATS:

 

I - ANALYSE DESCRIPTIVE

 

1 - Population étudiée:

          Elle a été sélectionnée lors de la constitution des fichiers de l’étude des coûts (1993, 94 et 95). Il s’agissait de 11174 malades d’âge moyen 45,1 ans (<20: 20,4% - de 21 à 65: 44% - >65:35,6%), avec un sex-ratio H/F de 0,95. Neuf cent soixante douze diagnostics principaux économiques ont été utilisés pour décrire leurs séjours (avec 1,65 diagnostics associés par RUM) lors de 18253 hospitalisations dont les motifs les plus courants ont été: traumatismes, chimiothérapie d’entretien, accouchement, surveillance et bilans, douleur abdominale, transfusions, intoxications par sédatifs, malaises et pertes de connaissance. Les maladies les plus fréquentes étaient: accidents vasculaires cérébraux, bronchites (chroniques et aiguës), insuffisances cardiaques, appendicites, pneumopathies aiguës infectieuses et infarctus du myocarde. L’hypertension artérielle, l’alcoolisme et le diabète ont constitué les trois principales comorbidités. Cinquante deux pour cent des admissions étaient programmées depuis plus de 24 heures, parmi lesquelles 3581 venues en hôpital de jour. Les séjours de moins de un jour ont représenté 28% des entrées. Trente et un pour cent des malades sont passés au bloc opératoire et 19,2% ont séjourné en soins intensifs ou réanimation. Les médecins codeurs ont signalé 3,5% des durées d’hospitalisation comme significativement modifiées pour une raison non médicale. Ils ont déclaré une infection nosocomiale pour 0,83% des RSS.

 

2 - Description de la CMD n°4 « affections de l’appareil respiratoire »:

          Entre 01/01/1993 et 31/12/1995, 20296 RUM ont été chaînés en 18253 RSS groupés dans 404 GHM différents. La CMD n° 4 «affections de l’appareil respiratoire» a été constituée par chaînage de 1309 RUM en 1020 RSS. Pour cela, 82 diagnostics économiques ont été utilisés (avec en moyenne 1,8 diagnostics associés par RUM). Les 10 plus fréquents ont été: bronchite aiguë 179, pneumopathie aiguë non spécifique 111, insuffisance respiratoire aiguë 84, asthme 79, détresse respiratoire 79, broncho-pneumonie à micro organisme 44, insuffisance respiratoire chronique 43, fractures de côtes 34, embolie pulmonaire 33, pleurésie 32. Ils ont conduit à 26 GHM sur les 28 que compte l’appareil respiratoire (le tableau I présente les 15 premiers). Les 6 diagnostics associés «non respiratoires» les plus fréquents ont été: insuffisance cardiaque 102, hypertension artérielle 68, diabète sucré sans complication 55, démence artériopathique 50, alcoolisme chronique 49, tabagisme en cours 43.

 

3 - Comparaison de la CMD n°4 avec les autres CMD de l’hôpital: 

          Six CMD (sur 24) se sont partagées près des 2/3 de l’activité de l’hôpital sur 3 ans (tableau II). La CMD n° 4 a représenté 9,5% du total des points d’indice synthétique d’activité (ISA) issus de l’échelle des coûts. En exceptant les CMD 24 (séjours de moins de 24 heures) et 23 (recours aux soins), elle est arrivée au 3° rang pour le nombre de journées, au 4° pour les points ISA, au 6° pour le nombre d’hospitalisations et au 7° pour le nombre de malades. Elle a consommé 10,1% des B de biologie, 8,3% des ICR de radiologie conventionnelle, 16,6% des ICR d’exploration fonctionnelle-endoscopie, 17,2% des séances de kinésithérapie, 17,3% des journées de réanimation et 5,9% des dépenses en francs (antibiotiques: 18,3%; actes payés à l’extérieur: 10,4%; chimiothérapie: 3,4%; dérivés du sang: 1,2%; implants: 1,4%). Le tableau III résume quelques caractéristiques comparatives des malades, des séjours et des consommations entre les 5 principales CMD.

 

4 - Comparaison avec les données nationales de l’étude des coûts:

          La direction des hôpitaux a publié les résultats de l’étude des coûts pour 1993 et 1994 (tableau IV). La CMD n° 4 s’est située au 5° rang pour le nombre de points ISA (4° hors CMD 24), au 2° pour le coût moyen par séjour et au 4° pour le nombre de journées. Elle a représenté 8,3% du total des dépenses du court séjour. Par rapport à la base nationale les chiffres de Saint-Gaudens ont peu différé: la CMD n° 4 y a occupé une place plus importante (9,5% des points ISA contre 8,3% dans la base nationale) avec un poids moyen par séjour moins élevé (1450 contre 1666). Avec un écart de moins de 2%, le centre hospitalier de Saint-Gaudens s’est assez bien rapproché de la moyenne nationale pour l’ensemble des coûts en francs par GHM (toutes CMD confondues).

 

5 - Caractéristiques des malades et des séjours classés dans la CMD n° 4 :

          Huit cent vingt deux sujets ont été classés au moins une fois en CMD n° 4, avec un rapport H/F de 1,32 pour un âge moyen de 73 ans pour les femmes et 66 ans pour les hommes. Dix neuf pour cent d’entre eux vivaient seuls et 10% dans une maison de retraite; 82% étaient retraités ou invalides et seulement 7,7% en activité professionnelle; 60% bénéficiaient d’une exonération du ticket modérateur au titre de l’affection de longue durée et 5% recevaient l’aide médicale gratuite. A l’arrivée à l’hôpital, 50,5% avaient un état de dépendance (apprécié par le performance status O.M.S.) de niveau 3 ou 4 et 34% étaient considérés comme ayant leur pronostic vital engagé. Vingt sept pour cent des hospitalisations ont comporté un passage en unité de soins intensifs et 63% en unité de médecine orientée vers la pneumologie; 73% ont été suivies d’un retour au domicile et 14,2% d’une mutation en moyen-séjour ou d’un transfert.

         

6 - Parcours des malades de la CMD n° 4 sur les 3 années et approche de leurs coûts:

          En 3 ans, ces 822 malades ont été classés 1020 fois dans un GHM pneumologique, ce qui correspondait à 1,24 venues par malade, dont 76% en urgence. Durant ces séjours en CMD n° 4, chaque malade a consommé en moyenne 11,5 journées, 1172 B de biologie, 134 ICR et 602 francs de dépenses directes 

          Cependant ces hospitalisations n’ont représenté que 42,6% du total de leurs venues. Ils ont donc été classés, en moyenne, 1,6 fois dans une autre CMD (Ambulatoire: 49% - Cardio-vasculaire: 9,5% - Recours  aux Soins: 8,1% - Autres CMD: 33,4%). Dés la deuxième venue 45% des malades ont changé de CMD et ce phénomène s’est majoré avec le nombre de venues, en particulier au profit de l’ambulatoire, car les modes de prise en charge des maladies chroniques respiratoires ont fait largement appel à l’hospitalisation de jour.

          Sur les 3 ans, 159 de ces 822 personnes sont décédées, dont 100 à l’issue d’un séjour classé en pneumologie (96 ayant eu une cause respiratoire, soit 12,2% de décès dans la CMD).

 

II - ANALYSE EXPLICATIVE

 

1 - Facteurs ayant influencé les consommations lors des séjours dans la CMD n° 4:

          Le tableau V présente les résultats de l’analyse statistique. Les consommations ont été quantifiées en durées des séjours, mutations en cours d’hospitalisation, B de biologie, actes en ICR, séances de kinésithérapie, et dépenses directement repérables en francs. Chacune de ces variables a été significativement séparée par les 26 GHM pneumologiques (p<0,0001). Il en a été de même pour l’échelle subjective de gravité immédiate (IGI) et l’état de dépendance (ps OMS) codés de 0 à 4 par les médecins à l’admission. Le caractère programmé ou non de ces admissions était lié aux B de biologie, aux actes en ICR et aux séances de kinésithérapie, mais pas aux dépenses en francs et au nombre de journées. L’I.G.I. a été capable d’expliquer les variations des consommations au sein de 4 GHM sur 6 ayant comporté plus de 30 séjours analysables.

 

2 - Facteurs ayant influencé les consommations par malades sur les 3 ans de l’étude, lors des séjours en CMD n° 4:

          Plusieurs facteurs liés aux malades sont intervenus pour expliquer les variations de leurs consommations sur la période (tableau V). Les hommes, les personnes âgées, et surtout les sujets exonérés du ticket modérateur au titre de l’affection de longue durée ont consommé plus que les autres. Le fait de vivre seul a entraîné des venues plus fréquentes à l’hôpital, mais sans majorer les consommations. Les personnes en activité professionnelle ont utilisé moins de points ISA et de journées; cette liaison était attribable à l’âge et disparaissait aprés prise en compte de ce facteur. Les sujets qui bénéficiaient de l’aide médicale gratuite ont utilisé moins de points ISA, mais autant de venues et de journées que les autres. Cette liaison se majorait nettement (p<0,001) aprés prise en compte de l’âge. Pour des pathologies et un âge comparables, les personnes aux revenus faibles sont venues plus souvent et sont restées plus longtemps à l’hôpital (p<0,001).

         

3 - Différences d’activité observées selon le mode d’extraction des maladies respiratoires:

          Le tableau VI compare les résultats obtenus selon 3 modes d’extraction: - I/ la CMD n° 4 - II/ les séjours ayant un diagnostic médical pur faisant partie du « champ » d’action des pneumologues (maladies respiratoires, cancers bronchiques, allergies et apnées du sommeil) - III/ les cancers bronchiques seuls. Par rapport à la CMD n° 4, l’extraction II a sélectionné plus de malades (1041 contre 822), qui sont venus 1,7 fois plus souvent, pour des séjours plus programmés (65% contre 21%), dont 45% ont été classés en ambulatoire (CMD n° 24). L’extraction n° III concernant les cancers a permis d’expliquer en partie ces différences. Il est clair que, de par la prise en charge ambulatoire des maladies chroniques respiratoires, le PMSI a sous-estimé l’activité pneumologique: 9,6% des séjours en CMD 24 ou 23 étaient dus à une affection respiratoire contre 7,2% pour l’hématologie, 4,8% pour la cardiologie et 20,2% pour les tumeurs (dont 3 cancers bronchiques sur 5).

 

 

DISCUSSION

 

          1 - Sur le plan méthodologique: 

          Czernichow et al. (1) ont précisé un certain nombre de contraintes à respecter dans les études comme la nôtre: inclure tout l’hôpital, améliorer la description économique et s’inscrire dans la durée pour prendre en compte les réhospitalisations et définir un poids par malade. Nous pensons y avoir répondu partiellement.

          Cependant, la façon de déterminer les malades, les maladies et les séjours qui appartiennent à la pneumologie reste discutable. Il nous a paru intéressant pour les pneumologues d’avoir une vision des maladies respiratoires portant sur tout l’hôpital et qui devrait (en théorie) constituer leur champ d’activité (à l’exception des traumatismes et de la chirurgie thoracique). C’est une des raisons pour lesquelles nous avons choisi de conserver le PMSI. On aurait pu sélectionner les malades à partir de leur maladie principale définie par la famille du diagnostic médical, ou par leur passage en unité de soins pneumologique. Cependant, nous avons montré que la présence de polypathologies a induit des changements de spécialité au fil des hospitalisations. De plus, seulement 63% des séjours pneumologiques ont eu lieu dans le service spécialisé, et 27% des séjours ont comporté un passage en soins intensifs (que les pneumologues ont géré pour la plupart). Nous sommes bien conscients que le PMSI n’a pas de logique médicale mais économique, et que son utilisation comme moyen de description d’une spécialité nécessite une approche prudente (5, 6). Il ne peut prétendre décrire la totalité de la pneumologie, comme nous l’avons montré dans le tableau VI.

          Un autre problème était posé par le choix de la durée d’observation des malades: nous avons conservé le calendrier de l’étude des coûts, ce qui ne rend pas compte de la durée réelle. Nous avons essayé de contourner cette difficulté en utilisant la notion de «venues», qui apparaît finalement aussi recevable que la durée d’observation, qui pose à son tour le problème du T0 (début d’un événement pathologique, et lequel, ou calendrier arbitraire?).

 

          2 - Concernant les résultats:

          Peu d’études globales sont disponibles: Durieux et al. (7) et Le Grand et al. (8) ont décrit les séjours pneumologiques. Munoz et al. (9-11) ont insisté sur les surcoûts induits par ces malades du fait de leur âge avancé, de leur gravité, des comorbidités et polypathologies. Mushlin et al. (12) ont expliqué des allongements de durées de séjour par d’autres paramètres que les « groupes diagnostics ». Le travail de Vergnenègre et al. (13) a porté sur une année d’observation dans un service de pneumologie afin d’expliquer les variations des durées de séjours. Nous avons obtenu des chiffres différents des leurs, puisqu’ils ont intégré des GHM de recours aux soins et qu’ils n’ont pas eu de traumatologie: nous avons noté moins de tumeurs, plus de bronchites, d’embolies et de détresses respiratoires. Comme eux, nous avons retrouvé une bonne valeur au PMSI pour expliquer les variations des coûts et des durées de séjour. Par contre nous n’avons pas retrouvé une aussi bonne valeur à la variable « hospitalisation programmée » qu’ils ont individualisé comme facteur majeur de réduction du séjour: dans notre étude 76% des admissions étaient urgentes (nous avons défini une admission comme programmée lorsqu’elle était prévue depuis au moins 24 heures), et les consommations ont peu varié selon le mode d’entrée.

          Par rapport à tous ces travaux, nous avons apporté une description comparative des malades de la CMD n° 4 dans leurs caractéristiques médicales, sociales et économiques: essentiellement des sujets âgés, inactifs, vivant plutôt seuls, porteurs de maladies chroniques, souvent en décompensation grave. Les séjours en CMD n° 4 sont apparus coûteux, globalement, et plus encore si l’on calculait le coût par malade (2° rang derrière la CMD des maladies cardio-vasculaires). Les maladies classées dans la CMD n° 4 ont eu une lourde mortalité et morbidité, mais nous y avons entrevu une marge de manoeuvre pour les soins, puisqu’il semblerait que le pronostic vital ai pu être préservé dans 2 séjours sur 3 où il était engagé (tableau III). Les facteurs ayant influencé les coûts sont apparus essentiellement liés aux données médicales (GHM, affections chroniques, gravité à l’admission) ou liées aux malades (âge, sexe), alors que les données sociales (faibles ressources, habitat, famille) et le mode de recours aux soins (programmation des entrées) ont moins interféré.

          L’extrapolation de nos résultats à d’autres structures ou régions doit rester prudente, car bien que nos chiffres soient assez proches des données nationales, il faut tenir compte des variations de coûts dans les GHM, du fait que notre hôpital est un petit établissement, qu’il ne prenait pas en charge certaines pathologies, qu’il n’a pas de chirurgie thoracique ou de radiothérapie, et qu’il se situe dans une région semi-rurale avec une population âgée. De plus, avec la CMD n° 4 nous avons du intégrer dans l’analyse les GHM de traumatologie thoracique qui échappent habituellement aux services de pneumologie. Enfin, peu d’hôpitaux possèdent un système d’information comparable au nôtre...

 

          3 - Concernant la mesure de l’activité hospitalière:

          Au delà de la description de l’activité des pneumologues, dans une unité de soins ou dans tout l’hôpital, repérée d’une façon ou d’une autre, il nous a semblé utile d’aborder d’autres interrogations qui concernent le fondement même de ce type d’étude: qu’entendons nous exactement par « mesure de l’activité pneumologique »? Faut-il y rajouter une notion d’efficacité, d’utilité pour le malade, de coût et donc d’efficience? Et dans ce contexte plus large, le PMSI a t’il une place?

          La mesure de l’efficience suppose de connaître l’efficacité, donc d’avoir des indicateurs de résultats et de mesurer la qualité des soins. Ces problèmes préoccupent nos collègues d’outre Atlantique (14, 15). Dans un récent travail (16) nous avons montré qu’il était possible d’approcher la mesure de l’efficience à partir d’indicateurs de résultats et de la charge en soins. Pour Lombrail et Brémond (17) le PMSI ne semble pas à lui seul capable d’apporter une réponse satisfaisante à la mesure de l’activité hospitalière, aussi bien en termes cliniques qu’économiques, et ceci malgré les propositions de Quantin et al. (18, 19) pour en améliorer l’usage à posteriori (en intégrant les disparités de prise en charge des pathologies). Sa généralisation le rend cependant quasiment incontournable. Il semble qu’il doive s’enrichir d’index de sévérité ou de gravité. L’indice de Mac Cabe (20) puis la classification d’état de santé selon Knauss (21), bien qu’anciens sont intéressants à considérer. Plus récemment d’autres indicateurs multiparamétriques ont permis à plusieurs auteurs (22-25) de proposer des index qui sont encore à améliorer. Notre indice de gravité immédiat (IGI) pourrait constituer une piste intéressante pour les séjours à pronostic vital engagé, mais il est insuffisant dans les situations sans danger et surtout il est subjectif, laissant la place à la surenchère dans l’appréciation de la gravité. Ainsi, dans l’hypothèse ou l’on déciderait de donner plus de points aux malades qui auraient un indicateur de gravité élevé, il faudrait pouvoir contrôler que cette gravité existait bien et qu’il n’y avait pas d’erreur de codage. Pour le moment, seul l’IGSII (26) a été validé dans ce domaine, mais il concerne les séjours de réanimation et sa mise en oeuvre est trop complexe pour l’utiliser dans les autres services. Un indicateur générique, objectif, simple, reproductible, sélectif et exhaustif reste à trouver, pour caractériser au mieux la sévérité et la gravité des malades et expliquer les variations observées au sein des GHM. La pneumologie, avec ses malades graves, à composante sociale marquée, en décompensation aiguë d’affections chroniques, consommant d’importantes ressources, constitue un excellent terrain pour tester de tels indicateurs.

          A l’avenir, il semble indispensable de repérer les coûts et les consommations lors des séjours hospitaliers et d’améliorer le PMSI avec des marqueurs complémentaires: caractéristiques des malades et résultats cliniques. En l’absence de tels indicateurs, la future attribution des ressources à partir des points ISA pourrait s’avérer inflationniste en favorisant le fractionnement des activités et le recours aux soins, plutôt que l’efficacité (17).

 

Remerciements:

Nous tenons à remercier tous ceux qui, par leur action ou leur aide ont participé à la mise en oeuvre et contribuent encore au fonctionnement de notre système d’information: les autres médecins codeurs (J.P. Moreau, M. Bardier, P. Lauzu, J. Barrière, P.M. Mouniélou, M. Barrère) - l’administration: direction, bureau des entrées, services financiers, économat, gestion du personnel - la pharmacie: Mmes C. Carles et P. Thirriet - tous les secrétariats médicaux - le service de kinésithérapie.  

 


 

Tableau I:

Présentation des 15 GHM de la CMD n° 4

 ayant comporté au moins 20 séjours

Libellé DU GHM

N RSS

Age

moyen

DMS

C.V. %

% Décès

%

Dom.

Bronchites et asthme, âge > 69 ans et/ou CMA

209

78

 8,7

7,7

 2,9

85,2

Oedème pulmonaire et détresse respiratoire

105

73

 8,4

11,3

20,0

64,8

Maladies pulmonaires interstitielles, âge > 69 ans et/ou CMA

  96

75

10,6

9,3

 6,3

74,0

Pneumonies et pleurésies banales, âge > 69 ans et/ou CMA

  94

78

11,5

9,3

11,7

73,4

Signes et symptômes respiratoires, âge > 69 ans et/ou CMA

  88

73

 9,9

10,5

13,6

72,7

Broncho-pneumopathies chroniques

  69

75

10,8

10,8

10,1

75,4

Autres diagnostics portant sur le système respiratoire, âge > 69 ans et/ou CMA

  42

75

10,9

13,8

11,9

64,3

Bronchites et asthme, âge de 18 à 69 ans sans CMA

  39

57

 4,0

37,5

0,0

97,4

Infections et inflammations respiratoires, âge > 69 ans et/ou CMA

  35

76

13,9

11,8

34,3

42,9

Bronchites et asthme, âge inférieur à 18 ans

  34

4

 2,3

71,7

0,0

94,1

Tumeurs de l'appareil respiratoire

  34

74

10,9

15,3

26,5

52,9

Embolies pulmonaires

  32

75

  9,1

18,9

25

62,5

Signes et symptômes respiratoires, âge < 70 ans sans CMA

  24

51

  3,3

6,0

0,0

91,7

Autres interventions chirurgicales sur le système respiratoire avec CMA

  22

66

 23,2

8,9

  9,1

77,3

Pneumonies et pleurésies banales, âge de 18 à 70 ans sans CMA

  20

53

6,6

33,0

0,0

95,0

CMA: comorbidité associée - N RSS: Nombre d’hospitalisations dans la CMD n° 4 - DMS: durées moyennes des hospitalisations  -  C.V.%: coefficient de variation des durées de séjour (écart-type / moyenne x 100) - % Décès: pourcentage de sorties par décès - % Dom.: pourcentage de retour au domicile à la sortie de l’hôpital

 

 

Tableau II :

 Présentation des 6 CMD ayant produit le plus de points ISA

sur les 3 années de l’étude au Centre Hospitalier de Saint-Gaudens

Catégories Majeures de Diagnostic

Millions

de Points

ISA

Nombre

de RUM

Nombre de RSS

Nombre

de Malades

Nombre de journées hospitalisation

Affections de l'appareil circulatoire

1,82

1 640

1 203

  994

10 341

Affections et traumatismes de l'appareil musculo-squelettique et conjonctif

1,62

1 397

1 278

1 135

14 457

Affections du système nerveux

1,56

1 827

1 531

1 411

  9 326

Séances et séjours de moins de 24 heures

1,54

5 125

5 125

2 678

  5 231

Affections de l'appareil respiratoire

1,48

1 309

1 020

  822

  9 484

Affections du tube digestif

1,47

1 403

1 151

1 029

  9 419

 

 

Tableau III:

Comparaison des malades, des séjours et des consommations

dans les 5 principales CMD de l’hôpital de Saint-Gaudens

 

Pneumologie

Cardio-Vasculaire

Neurologie

Gastro-entérologie

Traumato-Rhumatologie

Nombre d’hospitalisations

1020

1203

1531

1151

1278

Age moyen lors des séjours

69 ans

72 ans

54 ans

55 ans

55 ans

% de sujets en A.L.D.*

59,9

54,9

35,7

37,4

29,1

Durées des séjours en jours

9,3

8,6

6,1

8,2

11,3

% d’entrées en urgence

76,1

78,5

89,2

74,4

73,1

% de séjours avec pronostic vital engagé à l’entrée°

34,4

(773)

34,7

(780)

25

(936)

14,7

(796)

15,1

(1070)

% de séjours avec passage en soins intensifs

27,1

37,5

26,2

14,4

5,3

% de séjours avec sortie par décès

9,8

8,5

8,2

5,7

3,3

B de biologie consommés  par séjour

945 

899

560

816

534

Nombre d’ICR consommés par séjour (valorisation des actes)

108

98

92

121

153

Séances de kinésithérapie utilisées par séjour

3,2

1,2

1,12

1,7

3,7

Dépenses repérables par séjour

486 frcs

1254 frcs

166 frcs

631 frcs

869 frcs

Points ISA par hospitalisation

1450

1510

1018

1277

1427

* A.L.D.: affection de longue durée donnant droit au 100% de l’assurance maladie - ° : le chiffre ( ) indique le nombre de séjours renseignés avec cet item

 

 

Tableau IV:

Comparaison des 5 principales CMD dans l’étude nationale des coûts

(Résultats 1993 et 1994 sur 973 433 séjours hospitaliers hors CMD 24)

CMD

Millions de Points ISA

N.  RSS

DMS

Points ISA par RSS

JOURNEES

Affections de l'appareil circulatoire

199,7

100 336

11,53

1990

844 124

Affections et traumatismes de l'appareil musculo-squelettique et du tissu conjonctif

126,8

 93 265

 8,67

1359

677 485

Affections du tube digestif

119,6

100 297

 9,91

1192

630 851

Affections de l'appareil respiratoire

107,5

 64 500

 9,43

1666

597 672

Affections du système nerveux

  79,1

 71 352

 8,30

1108

488 919

N. RSS: nombre d’hospitalisations - DMS: durées moyennes de séjour

 

 

Tableau V:

Analyse des facteurs ayant influencé les consommations

Résultats de l’étude statistique par test de variance à un facteur (Modèle ANOVA)

montrant les degrés de liaison entre les variables à expliquer (consommations) et les variables expliquatives (facteurs)

(Ces résultats sont présentés avec les valeurs de p

quantifiées par un nombre d’astérisques : *** = <0,001; ** = <0,01; * = <0,05; NS = non significatif) 

 

Tableau V - A : Pendant les séjours et par séjour

FACTEURS

LIES AU SEJOUR

N. de Séjours

N. de

Journées

 

N. de RUM

 

B de Biologie

 

Actes

en ICR

 

Séances de Kiné

 

Dépenses

en Francs

 

Sorties

par Décès

 

GHM

1020

***

***

***

***

**

***

***

IGI

773

***

***

***

***

***

***

***

ps OMS

773

***

**

***

NS

***

**                    

***

URG./PROG.

1020

NS

**

***

**

*

 NS

NS

IGI: échelle subjective semi-quantitative d’appréciation de la gravité des malades à l’entrée appréciée par le médecin codeur - ps OMS: échelle de dépendance de l’OMS déterminée à l’entrée par le médecin codeur - URG. / PROG. : hospitalisation urgente ou programmée au moins 24 heures auparavant - N. de RUM: nombre d’unités médicales fréquentées pendant l’hospitalisation - Dépenses en francs: actes payés à l’extérieur, dérivés du sang, implants, médicaments repérés, transports

 

Tableau V - B:  Pendant les 3 ans et par malade

FACTEURS

LIES AU MALADE

N. de

Journées

N. de

Venues

N. de

Points ISA

Vit Domicile / en Institution

 NS

  NS

 NS

Vit seul  / en Famille

 NS

*

 NS

Sexe (H / F)

**

**

***     

100% A.L.D. (oui / non)

***

***

***

Aide médicale gratuite (non / oui)

 NS

  NS

**

Activité professionnelle (non / oui)

 ***

*

 ***

Age @

   0,18***

  0,04NS

   0,21***

100% A.L.D.: exonération ticket modérateur pour affection longue durée

@ : Les chiffres correspondent au coefficient R de Pearson (test de corrélation)

 

 

Tableau VI:

Différences d’activité observées selon les modes d’extraction

des maladies respiratoires

Indicateurs d’activité

Extraction I

(CMD n° 4)

Extraction II

(Diag. Médical)

Extraction III

(Cancers)

Nombre de RUM

1 310

2 380

544

Nombre d’Hospitalisations

1 020

2 173

549

Nombre de Malades

822

1 041

73

Total des Journées

9 484

10 378

1 292

% d’Admissions Urgentes

76,1%

35,1%

9,4%

% de Séjours avec Réanimation

27,1%

13,2%

1,2%

% de Séjours en Pneumologie

62,7%

35,1%

25,8%

B. de Microbiologie

964 642

1 282 777

146 417

N. d’ICR

110 054

162 788

16 630

Dépenses repérables en Francs

495 165

883 714

430 408

N. de Séances de Kinésithérapie

3 277

3 052

87

% de Séjours en CMD n° 4

100%

37,9%

6,4%

% de Séjours en CMD n° 23 ou n° 24

0%

50,8%

78,3%

Extraction I: séjours groupés en CMD n° 4 - Extraction II: résumés d’unité médicale (RUM) dont le diagnostic médical pur faisait partie du chapitre pneumologie de la CIM 9 ou 10, ou comportaient un code « cancer bronchique », « apnées du sommeil » ou « allergie » - Extraction III: uniquement les RUM qui comportaient un code « cancer bronchique» en diagnostic médical pur

 

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BIBLIOGRAPHIE

 

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