PNEUMOPATHIES AIGUES COMMUNAUTAIRES REOCCUPANTES OU GRAVES EXPLOREES PAR FIBROSCOPIE BRONCHIQUE :

analyse de 193 cas hospitalisés en hôpital général.

 

L. Vivès*, P. Biel*, G. Maler*, F. Labonne*, M. Dufour**, G. Marignol**, J. Vanche**

Services de pneumologie et laboratoires microbiologiques

Centres Hospitaliers Généraux - 31800 Saint Gaudens* et 32000 Auch**

 

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Adresse de l'auteur:

Dr Laurent Vivès - Service de Médecine II - Pneumologie

Centre Hospitalier Général - 31806 - Saint-Gaudens – Cédex

 

RESUME

 

         De 02/1989 à 06/1994, 193 pneumopathies aiguës communautaires (P.A.C..) préoccupantes ou graves, hospitalisées dans deux hôpitaux généraux du sud ouest de la France, ont été explorées par fibroscopie bronchique (F.B.) avec brossage protégés (B.P.), microlavage alvéolaire (M.L.B.A.) et cultures quantitatives, associés à d'autres prélèvements prescrits au cas par cas, avec une rentabilité respective de 60%, 59%, 74%, 21% et 16% pour le B.P., le M.L.B.A., l'aspiration bronchique, les hémocultures et les sérologies. Les germes retrouvés sont: streptococcus pneumoniae 49,6%, bacilles gram négatifs 16,8%, haémophilus influenzae 11,7%, mycoplasma pneumoniae 4,4%, mycobactérium tuberculosis 3,6%, staphylococcus auréus 3,6%, chlamydia pneumoniae 2,2%, légionnella pneumophila 0,7%, divers 6,5%. L'antibiothérapie probabiliste (prescrite aprés prélèvements et définie cas par cas) est adaptée d'emblée à 88%. La mortalité globale est de 15%. L'étude des facteurs pronostiques confirme que le score de Fine (reconstitué à posteriori) constitue un index utile et pratique, déterminant dans la prise en charge des P.A.C. Par contre le rôle de la documentation bactériologique dans l'amélioration du pronostic est à préciser. En attendant nous proposons une attitude pragmatique à partir du score de Fine pour préciser les indications de la F.B. qui apparait comme un moyen d'investigation sûr et utile dans la gestion des malades.

 

 

INTRODUCTION :

 

         Déjà bien appréhendés par de nombreux travaux (1-8), les éléments de gravité, les critères de choix d'une hospitalisation et les facteurs pronostiques des pneumopathies aiguës communautaires (P.A.C.), ont bénéficié des descriptions successives de Fine en 1990 et 1993 (9-11). Par contre le rôle de la documentation bactériologique et la hiérarchie des moyens d'investigation sont encore à évaluer (12, 13). Si elle est admise dans les pneumopathies infectieuses nosocomiales, l'utilisation de la fibroscopie bronchique (F.B.) avec prélèvements protégés et lavage alvéolaire est discutée dans les communautaires (14, 15). A partir de 1982 la brosse de Wimberley (16) associée aux cultures semiquantitatives est venue améliorer la qualité des résultats bactériologiques (17, 18) incitant quelques auteurs à l'introduire dans les P.A.C. (19, 20, 38, 39). Après avoir testé un protocole bactériologique et vérifié l'inocuité des prélèvements par F.B. en 1988 (21), nous avons entrepris en 1989 une étude prospective en l'utilisant dans les P.A.C. sévères hospitalisées. 193 cas sont analysables dont nous rapportons les résultats cliniques et bactériologiques ainsi qu'une étude rétrospective des facteurs pronostiques à partir des recommandations de Fine.

 

BUT DE L'ETUDE :

 

         Le but de cette étude est d'introduire dans l’observation d’un grand nombre de P.A.C. hospitalisées, répondant à des critères de préoccupation ou de gravité, une exploration par prélèvements invasifs endobronchiques, afin d’en déterminer l’étiologie et le pronostic puis de mesurer l’aide ainsi apportée à la prise en charge des malades. On essayera de préciser quelle sous population pourrait bénéficier d’une fibroscopie bronchique à visée bactériologique.

 

MATERIEL ET METHODE :

 

1 - Définition de la Pneumopathie :

 

         Le diagnostic de P.A.C. était décrété à l'admission du malade (ou au plus tard 48 heures après) sur la présence d'un tableau radioclinique d'apparition extrahospitalière, récente (moins de 7 jours) et rapide, associant une opacité pulmonaire parenchymateuse (obligatoire) et au moins deux des signes suivants: fièvre supérieure à 38°C, signes cliniques en foyer, apparition d'une expectoration purulente, polynucléose neutrophile supérieure à 10 000. Ces critères se rapprochent de ceux utilisés par Jimenez (38)

 

2 - Critères d'inclusion dans l'étude :

 

         En l'absence de définition claire des P.A.C. sévères ou graves (22) nous avons déterminé une liste de critères d'inclusion à partir des données connues en 1989, pour sélectionner les malades, à qui nous allions proposer la pratique d'une F.B. et l'inclusion dans l'étude. Malgré les dispositions habituelles excluant les sujets immunodéprimés et ceux présentant une pneumonie d'inhalation, nous avons convenu de les inclure lorsque leur épisode pathologique était survenu en ville et qu'ils répondaient aux critères du tableau I (le caratère communautaire excluait cependant une hospitalisation dans les 15 jours ayant précédé le début de la pneumopathie infectieuse).

 

3 - Protocole d'exploration microbiologique:

 

         a) Prélèvements endobronchiques :

Nous avons proposé une F.B. aux malades sélectionnés qui était pratiquée avant le début de l'antibiothérapie probabiliste d'attente. L'anesthésie locale se faisait par nébulisation sans instillation. Le brossage protégé (B.P.) selon la technique de Wimberley a été pratiqué chaque fois que possible, dans le territoire radiologique de la pneumonie par 5 ou 6 "aller-retour" distaux. Lorsqu'il n'y avait pas de sécrétions bronchiques distales aspirables, nous avons associé au B.P. un microlavage alvéolaire (m.L.B.A.) par injection de 50 cc, 20 cc étant aspirés, avec rejet des 10 premiers cc. Sinon, on réalisait une aspiration profonde (dans les bronches sous segmentaires) afin de disposer de deux prélèvements endobronchiques concomittants. Les brosses étaient immergées aussitôt après le prélèvement dans 1 ml de milieu de culture homogénéisé au Vortex, centrifugé et ensemencé (0,1 ml), au plus tard dans l'heure qui suit. B.P., aspiration, et M.L.B.A. ont été traités en culture semi-quantitative avec comptage des colonies par millilitre de produit prélevé. Les cultures ont été validés ainsi: brossage protégé à partir de 10.3 cfu/ml, microlavage alvéolaire à partir de 10.5, aspiration et crachats à partir de 10.7. Un examen direct avec numération des cellules et coloration de Gram a été réalisé pour tous les prélèvement. L'aspiration bronchique et l'expectoration ont été validées sur les critères cytologiques habituels (<10 cellules épithéliales et >25 polynucléaires par champ). En l’absence de critères reconnus d’imputabilité des germes retrouvés par F.B., nous avons exigé deux prélèvements endobronchiques positifs concomittants pour accepter le diagnostic (excepté pour le pneumocoque retrouvé en cultures pures et abondantes).

 

         c) Autres prélèvements :

 

         La pratique des hémocultures et des sérologies a été jugée au coup par coup: malades très fébriles, à début brutal, avec frissons et sueurs pour les hémocultures; contexte évocateur ou bactériologie négative pour les sérologies (viroses, mycoplasme, chlamydia, rickettsiose, légionnelle). Une ascension d'au moins deux dilutions sur deux prélèvements successifs à 10 jours d'intervalle était nécessaire au diagnostic sérologique. L'examen bactériologique de l'expectoration a été très peu utilisé, essentiellement pour la recherche de mycobactéries, ou lors de crachats caractéristiques. Les liquides pleuraux

ont été recueillis et analysés chaque fois que possible. Les recherches d'antigènes pneumococciques dans le sang les urines ou l'expectoration n'ont pas été utilisés pour des raisons techniques et pour leur faible contributivité diagnostique lors d'une présence isolée (23).

 

4 - Observation, prise en charge et suivi des malades :

 

         A l'admission, chaque sujet recevait une biologie complète, radiographie pulmonaire, gazométrie, E.C.G. Les critères de gravité (tachycardie, polypnée, état de choc, conscience, état général et de dépendance), les conditions d'une pneumonie à risque (inhalation, obstruction bronchique décelable radiologiquement ou cliniquement) et les facteurs liés au terrain (signes de dénutrition, éthylisme en cours, diabète, affection cancéreuse évolutive, maladie neurologique sévère, B.P.C.O, séropositivité ou SIDA, patient SDF, neutropénie inférieure à 2000, chimiothérapie ou corticothérapie) étaient systématiquement recherchés. Tout de suite après la F.B., l'antibiothérapie probabiliste d'attente était mise en route, déterminée au cas par cas en fonction de l'anamnèse (en particulier de l'antibiothérapie préalable de ville), du contexte clinique et de la gravité immédiate. La poursuite et les modifications des traitements ont été notés jusqu'à leur fin. Tous les malades ont été réévalués à J3, J5, J10, J20 et suivis jusqu'à J30. La guérison était définie comme la disparition des signes cliniques respiratoires avec une apyrexie durable ( > 5 jours), en présence d'une régression des images radiologiques d'au moins 50%.

 

5 - Etude des facteurs pronostiques, score de Fine:

 

         Nos observations comportant la plupart des éléments nécessaires pour déterminer les scores de Fine nous avons repris nos dossiers en 1994 afin de reconstituer un score pour chaque cas que nous avons ensuite classé dans un des 4 groupes de mortalité.

 

RESULTATS :

 

1 - Population étudiée:

 

          De 02/1989 à 06/1994, 190 sujets pour 193 P.A.C. (trois malades ont présenté deux épisodes), ont été inclus, hospitalisés dans deux hôpitaux voisins du sud ouest de la France. Les caractéristiques des malades, des pneumopathies infectieuses et les facteurs de gravité sont résumés dans le tableau III. On note 151 hommes pour 39 femmes d'âge moyen 67,4 ans (extrêmes: 17 - 90). 48 sujets (25%) n'ont pas de facteurs significatifs de comorbidité dans leurs antécédents. A l'admission 73 cas apparaissaient en échec d'une antibiothérapie préalable de ville. La polynucléose moyenne est de 13 053 (écart type: 7100) et la PaO2 moyenne est de 58,1 mm Hg (écart type 10,4). La durée moyenne de l'hospitalisation est de 10,5 jours pour l'ensemble des cas.

 

2 - Résultats de l'enquête étiologique:

 

         Le tableau IV donne le détail des germes en cause et des prélèvements à l'origine du diagnostic. Prélèvements effectués et conditions du diagnostic: 193 F.B. ont été pratiquées. Le taux de prélèvements positifs est de 60% pour le B.P., 59% pour le M.L.B.A., 74% pour l'aspiration, 21% pour les hémocultures et 16% pour les sérologies. Une étiologie a pu être déterminée, selon les critères retenus, pour 137 cas (70,9%). Si l’on s’en réfère aux critères de Marrie (23) pour la responsabilté des germes retrouvés nous obtenons 47 diagnostics certains et 90 probables. Ils sont obtenus 122 fois par la culture bactériologique, 13 fois par les sérologies et 2 fois à l'examen direct (peumocystis). Les cultures montrent le même germe 21 fois sur 3 prélèvements, 90 fois sur 2, et 11 fois sur 1. Concordance entre les prélèvements bactériologiques: on retrouve le même germe à l'hémoculture et au B.P. 24 fois sur 25 (96%), à l'aspiration 8 fois sur 12 (66%), et au M.L.B.A. 8 fois sur 10. La concordance entre le B.P. et M.L.B.A. est de 82% (105 sur 128 avec 74 positifs et 31 négatifs) et de 63% entre le B.P. et l'aspiration (48 sur 66 avec 36 positifs et 12 négatifs). Germes retrouvés: Streptococcus pneumoniae (49,6%) prédomine largement, suivi des bacilles gram négatifs (16,8%) et d'haémophilus influenzae (11,7%). Dans 19 cas (13,9%), deux germes sont retrouvés; seul le dominant a été retenu pour le diagnostic étiologique

 

3 - Résultats cliniques et étude des facteurs liés aux décés:

 

         Les 193 observations ont été suivies pendant au moins un mois au terme duquel on note 32 décès dont 29 sont directement liés à la pneumonie soit une mortalité de 15%. A J10 il y a 68,4 % de guérisons définies, 83,4 % à J20 et 85 % à J30. 73 malades sont arrivés à l'hôpital en ayant déjà reçu des antibiotiques prescrits en ville (antibiothérapie préalable). Ces traitements étaient un échec clinique 72 fois, malgré la présence d'un germe sensible au prélèvement 16 fois. Le tableau V analyse les résultats de l'antibiothérapie d'attente à l'hôpital prescrite au coup par coup et qualifiée d'après la réponse des prélèvements (présence d'un germe: adaptée ou inadaptée; pas de germe: aveugle). Elle procure 149 succès d'emblée (77 %), sans modification du traitement. Elle est adaptée 120 fois (87,6%). Malgré une prescription adaptée d'emblée il persiste 10% de décès final, ce qui constitue le seuil incompressible de mortalité. En situation inadaptée on enregistre 52,9% de décés. Nous devrons modifier nos prescription initiales 29 fois: 15 sur antibiogramme, 6 sur échec clinique d'une situation adaptée, 6 en situation aveugle et 2 en attente de sérologies. Le taux de décès après modification est de 48,3%.

 

         Le tableau VI regroupe les principaux indicateurs étudiés en distingant les composantes du Score de Fine. Cette étude est unifactorielle, et ne repose que sur le taux de décès qui doit être comparé à la mortalité globale de 15%. Nous confirmons la valeur de la douleur thoracique comme signe de bon pronostic. 4,2% des sujets sans antécédents majeurs, donc apparemment "sains" sont décédés (0% avant 70 ans et 7,7% aprés cet àge). Aprés reconstitution des scores de Fine nous obtenons une répartition des malades dans les classes de risque de mortalité et des taux de décés équivalents  aux 316 cas de sa cohorte de dérivation (11).

 

DISCUSSION :

         Trois points sont intéressants à discuter: l'étiologie, les facteurs pronostiques et l'utilité de l'exploration par prélèvements invasifs endobronchiques.

 

1 - Diagnostic étiologique :

         Comme le souligne Mayaud (24), la représentation des germes est variable selon les études. Elle dépend des populations de malades, des moyens d'investigation mis en oeuvre et des conditions épidémiologiques locales. La comparaison est donc illusoire si l'on ne tient pas compte de ces facteurs. Nous avons recherché en vain une étude superposable à la notre. Ortqvist (19) utilise la F.B. chez 24 malades et Sorensen (25) chez 29, avec une rentabilité de 37 et 48% pour la méthode. En regroupant leurs résultats obtenus par F.B., on retrouve 8 streptococcus peumoniae, 3 légionnella sp., 2 haémophilus influenzae, 2 staphylococcus auréus, 1 bacille gram négatif, 2 mycobactéries, 1 pneumocystis carinii, 1 anaérobie, 1 streptocoque alfa hémolytique et 1 branhamella catarrhalis. Pachon (6) explore 67 P.A.C. sévères avec ponction aspirative transthoracique et obtient 48% de diagnostic dont 12 streptococcus pneumoniae, 7 légionnella sp., 6 bacilles gram négatifs, 3 infections fungiques, 2 haémophilus influenzae, 1 staphylococcus auréus et 1 mycobactérium tuberculosis. D'autres études ont été compulsées (7, 13, 20, 27, 28, 29, 30, 31) qui confirment streptococcus pneumoniae comme le germe dominant mais ne clarifient pas la question de la représentativité des autres germes, l'une d'elle (32) ne retrouvant pas de différence étiologique entre 79 pneumopathies infectieuses communautaires et 24 nosocomiales. Woodhead (12) et Marrie (23), on repris un grand nombre de séries, par rapport auxquelles nous obtenons une plus forte représentation de streptococcus pneumoniae et de bacilles gram négatifs, contrastant avec un faible nombre de virus et de légionnelles. Malgré la rigueur de notre protocole bactériologique et l'exigence de deux prélèvements bronchiques positifs, la présence de 17% de bacilles gram négatif dans notre série est à discuter. Nous pensons que la pression de sélection de l'antibiothérapie préalable peut expliquer une partie de ces chiffres: 73 (39%) de nos sujets sont prétraités, parmi lesquels on retrouve 4 E. Coli sur 4, 3 Klebsiella Pneumoniae sur 5, 3 Pseudomonas Aéruginosa sur 8, 2 Protéus Mirabilis sur 2, 1 Serratia Marcescens sur 1, soient 62% du total des bacilles gram négatifs. De plus notre mode d'exploration électif par B.P. nous procure probablement des faux positifs (15). Par ailleurs, la sous représentation des virus et des agents intracellulaires s'explique par le petit nombre de sérologies réalisées et la sélection de malades graves et âgés à l'inclusion. Quant aux légionnelloses, nous avons des difficultés à retrouver ce germe dans nos hôpitaux pour des raisons qui nous échappent. Une analyse plus approfondie nous procurerait trois cas supplémentaires avec un diagnostic de probabilité.

 

2 - Facteurs pronostiques:

 

         Les données de la littérature, les résultats de Fine et les nôtres sont concordants, en ce qui concerne les signes de gravité et les facteurs pronostiques, contrastant avec la variabilité des étiologies. Le score de Fine construit à partir d'un grand nombre de malades avec une méthodologie rigoureuse, validé par notre étude, semble devoir s'imposer et constituer un index utile, à la fois dans la prise en charge des malades et pour la stratification des cas dans les études ultérieures. On peut discuter de son amélioration, car la faible cotation des signes vitaux (+2) peut paraître disproportionnée par rapport aux 4 points accordés au cancer, pour lequel nous n'avons que 24% de décès. De plus l'absence d'indicateurs nutritionnels est surprenante. En effet, plusieurs auteurs ont utilisé le taux d'albumine ou celui d'urée (2, 13, 20, 33) comme marqueur protidique avec une bonne signification pronostique. Cependant, ces valeurs sont soumises à des variations individuelles suivant l'état d'hydratation ou de la fonction  rénale. Nous leur avons préféré une définition clinique de la dénutrition de façon à renforcer les autres données anamnestiques (cancer, diabète, alcoolisme, SIDA, âge avancé). Compte tenu de ces remarques, on pourrait proposer de côter le cancer 2 points au lieu de 4, auxquels on rajouterait 2 points en présence d'un état de dénutrition, soient 4 points pour un cancer avec dénutrition: dans cette situation notre taux de décès passe alors de 24 à 43%. Dans sa discussion Fine (11) aborde le problème de la documentation bactériologique nécessaire à la construction de son score pour attribuer les 2 points en cas d'infection à bacille gram négatif ou à staphylococcus auréus. Il considère qu'en pratique on peut rapidement suspecter la présence de ces germes sur des arguments cliniques ou sur les premiers prélèvements. Nous pensons qu'il y a là une des limites du score de Fine, qui a concerné 15% de nos sujets.

 

3 - Intérêt de la fibroscopie bronchique:

 

         Les risques encourus pour le malade lors de la F.B., les dépenses engagées alors que les données épidémiologiques suffisent à prescrire le traitement adéquat, rendent les experts prudents. Cependant la F.B. est une des techniques invasives les mieux acceptées (34). Woodhead (12) considère que leur emploi dans le diagnostic des P.A.C. est à réserver aux cas impliquant le pronostic vital, le choix de la méthode dépendant alors de la maîtrise des équipes. Mais à quel niveau de risque de mortalité doit'on considérer que le pronostic vital est en jeu: 5%, 10%, 20%? De plus il n'y a pas de définition claire de la pneumonie grave (22, 34) permettant de codifier les stratégies.

 

         L'inocuité du B.P. est démontrée (15), et nous l'avons vérifiée dans notre série en n'observant aucune complication. Concernant le problème du coût, nous avons pu chiffrer les prix de revient dans le cadre de notre participation à l'étude nationale des coûts par activité médicale. La F.B. (avec B.P. et M.L.B.A.), et les cultures quantitatives avec antibiogramme, reviennent à 1222 francs, ce qui représente 6,4% des 19 000 francs de l'hospitalisation entière d'une pneumonie du sujet de plus de 70 ans, et presque autant que les deux groupes de sérologies (1126 francs). L'antibiothérapie injectable coûte 45 à 170 francs par jour.

 

         La F.B. nous a procuré une information pour le diagnostic final de 64% de nos cas. Ces informations sont elles fiables, pertinentes pour le médecin, et en définitive utiles pour le malade? La fiabilité bénéficie de l'excellente corrélation entre le B.P. et les hémocultures (24 sur 25), mais elle est remise en cause par la possibilité de germes colonisants (15) illustrée par la présence de nombreux bacilles gram négatifs dans notre série. La pertinence, est bonne lorsque les résultats des prélèvements sont en adéquation avec l'état clinique du malade: c'est le cas pour 96 évolutions favorables des 107 antibiothérapies adaptées ou le B.P. contribue au diagnostic, et pour 15 des 17 situations inadaptées ou nous modifierons le traitement sur antibiogramme, bien que certains germes dont la pathogénicité pouvait être discutée aient pu induire une surenchère thérapeutique. L'utilité pour le malade est plus difficile à mesurer. Si l'on considère uniquement le pronostic vital, elle apparait réduite, car 12 sujets vont décéder malgré une antibiothérapie adéquate d'emblée, et 9 après une modification sur antibiogramme. En effet, le pronostic des P.A.C. sévères apparait autant lié à des facteurs toxiques foudroyants (40% de décès dans nos formes bactériémiques), à des défaillances respiratoires précoces, ou au terrain déficient, qu'à l'action antibactérienne, à laquelle 10% de nos cas ont échappé. Après un examen détaillé de nos dossiers, 6 guérisons ont été obtenues grâce aux informations que nous a procurée la F.B., alors que ces sujets avaient un score de Fine supérieur à 3, impliquant leur survie. La connaissance du germe s'est aussi traduite par une prise en charge des malades simplifiée et sûre: pas de modification de l'antibiothérapie au moindre mouvement fébrile, relations rassurantes avec le patient, réduction des durées et modalités de traitement. N'ayant pas inclût ces items dans notre étude il ne nous est cependant pas possible de mesurer exactement ces affirmations, nous rapportons là, notre simple expérience de cliniciens.

 

         En synthèse, la F.B. nous apparait comme faisable dans les P.A.C., pour un coût acceptable, avec une bonne fiabilité (dépendante de l'infrastructure microbiologique). Elle nous a procuré des informations qui ont facilité la prise en charge de nos malades, mais qui nous ont semblé insuffisantes pour infléchir significativement leur pronostic vital.

 

         Peut on, optimiser son emploi en évitant des explorations inutiles dans les situations sans danger ou quand il est facile de prédire le germe en cause?

Pour cela nous avons recherché les facteurs modifiant la répartition des germes: la présence d'une antibiothérapie préalable et d'une obstruction bronchique diminuent le nombre de pneumocoques (31% contre 50%) et majorent celui de bacilles gram négatifs (33 et 38% contre 17%); le diabète augmente les germes gram positifs; il y a plus de staphylocoques et de bacilles gram négatifs chez les malades en soins intensifs, et plus de bacilles gram négatifs chez les cancéreux. Par contre nous n'avons pas retrouvé de modification chez les éthyliques et les bronchitiques chroniques ou dans les pneumopathies d'inhalation. Excepté pour streptococcus pneumoniae (qui est présent au même taux jusqu'en classe IV) et haémophilus influenzae qui est également réparti, les classes de Fine modifient aussi le diagnostic étiologique: la fréquence des bacilles gram négatifs augmente avec la gravité (0% en classes I et II, 18,6% en classe III, 21% en classe IV et 43% en classe V), ainsi que celle de staphylococcus auréus (3% en classe III et 9% en classe IV), et des "divers" (aspergillus fumigatus, candida albicans, branhamella catharralis ne sont retrouvés qu'en classe V), alors que mycobactérium tuberculosis reste en classe II. La répartition des germes la plus "atypique" est observée en cas d'antibiothérapie préalable, d'obstruction bronchique, de diabète, de cancer, et dans les classes IV et V de Fine. Ces situations pourraient constituer les meilleures indications de la F.B.. Malheureusement nous n'avons pas assez de malades pour conclure, et les données de la littérature (2, 34, 35, 36) sont contradictoires sur ce sujet, les facteurs influençant la répartition des germes étant diversement appréciés, à l'exception de l'antibiothérapie préalable qui diminue l'incidence des pneumocoques.

 

CONCLUSION:

 

         L'utilisation systématique des prélèvements endobronchiques associée à d'autres explorations au coup par coup, nous ont permis de documenter 70% de 193 P.A.C.. Les facteurs pronostiques de ces P.A.C. sont maintenant bien connus et bénéficient du score de Fine qui apparait utile et pratique, déterminant dans les décisions de prise en charge des malades: les cas de classe I et II peuvent être traités au domicile, les autres étant à hospitaliser en considérant les IV et V comme de haute gravité. Le problème de la documentation bactériologique demeure en suspens: l'introduction à grande échelle du brossage protégé apparait faisable et utile, mais son impact réel est à mesurer (de préférence par une étude randomisée), aussi bien sur la survie que dans l'amélioration de la prise en charge des patients. Pour l'avenir il nous semble raisonnable de déterminer d'abord le score de Fine et de n'explorer que les sujets risquant leur vie (scores de 3 à 11) ou dont la répartition des germes risque d'être atypique (échec d'une antibiothérapie préalable, diabétiques, cancéreux et suspiscion d'obstruction bronchique).

 

 

Tableau I

Tableau I: Critères d'inclusion dans l'étude  (au moins un de ces critères est requis pour l'inclusion)

 

            

             1  - Menace vitale marquée par :

                   un état de choc et ou une TA < 9 de maxima

                   une polypnée > 25/minute et/ou une PO2 < 60

                   une tachycardie > 120/minute

            

             2 - Altération importante de l'état général: malade alité, début de

                  déshydratation, alimentation restreinte ou impossible

 

             3 - Apparition d'une altération des fonctions mentales consécutive à la pneumonie

 

             4 - Age supérieur à 70 ans

 

             5 - Etat de dénutrition antérieur à la pneumonie: anorexie avec maigreur,   

                              amyotrophie et troubles trophiques d'origine carentielle

 

              6 - Affection neurologique sévère préexistante: paralysie, encéphalopathie, etc..

.

              7 - Neutropénie inférieure à 2000 Polynuclaires Neutrophiles

 

              8 - Obstruction bronchique décelable cliniquement et/ou radiologiquement

                   (atélectasie, hypoventilation)

 

              9 - Pneumonie d'inhalation (suspectée ou confirmée)

 

             10 - Pneumonie résistante à une antibiothérapie préalable de ville bien conduite

 

 

 

Tableau II

Tableau II : Population étudiée (190 malades pour 193 pneumonies)

 Caractéristiques des malades                     N           Pourcentages

 Plus de 70 ans                                             105        54,4%

 Bronchitiques chroniques obstructifs                80        41,4%

 Etat de dénutrition avancé                             56        29,2%

 Ethyliques en cours d'intoxication                   43        22,3%

 Pathologie cancéreuse évolutive                     25        13%

 Diabétique (I.D. ou N.I.D.)                            19           9,8%

 Affection neurologique préexistante sévère     17           8,9%

 S.I.D.A. avéré                                                6           3,1%

 Neutropénique < 2 000                                  6            3,1%

Description des pneumonies                     N             Pourcentages

 Foyer clinique patent                                   164        85%

 Polynucléose neutrophile >10 000                 114        59%

 Atteinte radiologique >1 lobe                       103        53,3%

 Douleur thoracique inaugurale                      30          16%

 Pneumopathie avec obstruction bronchique     19           9,8%
 Pneumopathie d'inhalation                             12            6,2%

Elements de gravité                                    N           Pourcentages

 Altération sévère de l'état général                149         77,2%

 PaO2 < 60 mm Hg                                      132         67,9%

 Polypnée > 25 / minute                               126         65,2%

 Nécessité de séjour en U.S.I.                         44        22,8%

 Altération des fonctions mentales                    36        18,6%

 Intubation trachéale + ventilation                   20        10,3%

 Etat de choc immédiat                                  19            9,8%

 

 

 

 

Tableau III

Tableau III : Répartition des pathogènes observés

                                        N      Diagnostic*       Pourcentage 

                                                  certain (%)     de décés

Streptococcus pneumoniae : 68        23,5                13,2

Bacilles gram négatif          : 24        12,5                20,8

Haemophilus influenzae     : 16        12,5                12,5

Mycobacterium tuberculosis       :   6        100                       0            

Mycoplasma pneumoniae    :   6        100                    0

Staphylococcus auréus       :   5        60                  60

Chlamydia psittaci                    :   3        100                       0

Legionella pneumophila      :   1        100                    0    

Divers                               :   8          50                 25

* d’aprés les critères de Marrie

 

 

Tableau IV

Tableau IV: Liaison des facteurs observés avec le décés

Majoration du décés: antibiothérapie d’attente inadaptée ou modifiée, hémocultures positives, présence de staphylocoque, état de dénutrition, altération des fonctions mentales, séjour en soins intensifs et intubation trachéale, état de choc initial, Pa O2 abaissée (en particulier >50 mm Hg), tachycardie >110  et dyspnée > 25, pneumopathie d’inhalation, altération sévère de l’état général, infection à bacilles gram négatif.

 

Amélioration de la survie: douleur thoracique inaugurale, Pa 02 > 60, antibiothérapie d’attente à l’hôpital adaptée d’emblée.

 

Absence de liaison: âge (>70 ans: p= 0,08), sexe, échec de l’antibiothérapie préalable de ville,   polynucléose, Pa 02 entre 50 et 60, absence de germe à la culture, infection à pneumocoque et à haémophilus, diabète, éthylisme, B.P.C.O., neutropénie, obstruction bronchique, cancer, atteinte neurologique préexistante

 

 

 

Tableau V

Tableau V : Facteurs modifiant la répartition des pathogènes (p<0,05)

Résultats en pourcentages

 

N

S.P.

S.A.

H.I.

B.G.N.

 M.P. + C.P.

DIVERS

    M.T.

Total

137

49,6

3,6

11,6

16,7

6,4

5,8

4,3

Antibiothérapie prélable de ville

78

33

14,8

12,9

33

3,9

1,2

1,2

Sujets dénutris

42

45,3

7,1

9,5

7,1

4,6

16,6

9,6

Séjour en soins intensifs

33

48,5

12,2

9,1

21,2

0

9,1

0

Cancer évolutif

18

44,4

5,5

11,1

22,2

0

16,6

0

Obstruction bronchique

13

30,7

0

15,3

38,5

0

15,3

0

Diabétique

12

66,6

16,6

0

8,3

8,3

0

0

Pneumopathie d'inhalation

8

50

0

12,5

25

0

12,5

0

Classe 4 et 5 de Fine

40

47,5

7,5

7,5

25

2,5

10

0

S.P.: Streptococcus pneumoniae - S.A. : Staphylococcus auréus - H.I. : Haémophilus influenzae - B.G.N. : bacilles gram négatif - M.P.: Mycoplasma pneumoniae - C.P.: Chlamydia psittaci - M.T. : Mycobactérium tuberculosis

 

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