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L’OBSERVATOIRE DES ASTHMES DU COLLEGE DE PNEUMOLOGIE DU SUD OUEST :

Présentation et résultats sur 737 inclusions et 378 suivis

Drs Marion Duchange et Laurent Vivès

 

Entre 1989 et 1993, seize médecins pneumologues de l’Observatoire des Asthmes du Collège de Pneumologie du Sud Ouest ont recueilli des informations auprès de leur clientèle asthmatique, venue consulter ou hospitalisée pour asthme. Le but de cette première enquête était de mieux connaître la population des asthmatiques soignée par des spécialistes, hospitaliers ou libéraux, et de participer à la réflexion sur l’asthme. 737 questionnaires ont ainsi été recueillis, renseignant sur l’histoire de la maladie, les antécédents du patient, ses traitements, son bilan clinique et fonctionnel, allergologique, radiologique, ainsi que sur les conclusions médicales (classification, traitements, suivis).

 

En 1993, une deuxième enquête était lancée sur la même population, avec la collaboration de l’ORSMIP (Dr Cayla) et de l’INSERM (Dr Neukirsh). Cette enquête prospective a pour but d’analyser le devenir à court terme des asthmatiques, de rechercher des facteurs pronostics d’évolution de l’asthme traité, et de valider la classification de cette population. 378 personnes ont pu être revues pour un deuxième bilan (51% de la population initiale), cohorte suffisante pour l’analyse prospective du devenir des asthmatiques traités par les pneumologues.

 

Ce rapport expose d’abord la population examinée par les pneumologues et les problèmes posés pour utiliser une classification cohérente. La deuxième partie donne les résultats du suivi de ces asthmatiques, leur devenir, puis analyse la valeur prédictive de différents indicateurs en fonction des antécédents et des évènements survenus au cours du suivi de ces asthmatiques.

 

I - 1   ENTREE DANS L’ETUDE

 

 

Graphique 1: « Chronologie des inclusions »

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les 16 médecins ont recueillis 737 observations

(373 hommes et 365 femmes), sur une fiche de 100 items, regroupés en 11 rubriques. (cf. annexe 1 : premier questionnaire)

Les 16 médecins, libéraux ou hospitaliers, exerçent dans dix départements du Sud Ouest, l’un d’entre eux ayant un recrutement national, par une activité thermale.

 

La majorité sont de nouveaux patients :  

68% étaient inconnus du pneumologue au moment du recueil pour l’Observatoire.

76% sont originaires de la région Midi-Pyrénées.

 

La moyenne d’âge est de 40 ans (de 3 à 80 ans)

Si la moyenne d’âge par sexe est la même, la répartition par tranche d’âge est différente selon le sexe : les pneumologues soignent plus de jeunes garçons, les femmes ayant plus souvent plus de 15 ans :

 

“Répartition par tranche d’âge selon le sexe des consultants”

 

 

Hommes

 

Femmes

 

Global

 

 3 à 14 ans

17,5%

  8,8 %

13 %

 15 à 22 ans

14,5 %

16,4 %

16 %

  23 à 39 ans

20,7%

24,1 %

22 %

 plus de 40 ans

47,3 %

50,7 %

49 %

Effectifs

      372

     365

    737

            

I - 2   ANTECEDENTS

 

 

• 59% des asthmatiques examinés ont un terrain atopique personnel.

• 80% ont des antécédents généraux.

           avec     61 %   d’ATCD O.R.L.

                      52 %   de Rinhite

                      12 %   de Polypose nasale

                        9 %   d’Hyper Tension Artérielle

• 24% ont des antécédents de tabagisme (21% sans les BPCO).

        15% sont encore tabagiques le jour de l’examen clinique.

• 41% des patients ont des Antécédents Respiratoires (300 personnes):

La notion d'obstruction bronchique intercrise n'est pas relevée.

Seule la notion d'antécédents de broncho-pneumopathie chronique obstructi­ve est utilisable.

        49 patients ont une broncho-pneumopathie chronique obstructi­ve,

        soit 6,6 % des asthmatiques observés.

Les antécédents de broncho-pneumopathie chronique obstructi­ve ne sont pas liés significativement :

ni au nombre de crises annuelles 

ni au nombre de crises graves (2 personnes sur 49 en ont fait)

• Intolérence Médicamenteuse : retrouvée pour 19% des patients

Les principaux médicaments incriminés sont :

            - la Pénicilline / b Lactamine : 29%

            - l’Aspirine : 48% , soit 9 % des asthmatiques

 

I - 3   HISTOIRE DE LA MALADIE

 

 

• Ancienneté de la maladie :   

Les patients recrutés sont asthmatiques depuis 16 ans en moyenne

(de 0 à 75 ans d’évolution)

48 % sont malades depuis plus de 10 ans

• Age de début :

La moyenne d’âge d’entrée dans la maladie est de 24 ans.

Seulement 38% des patients ont commencé leur asthme avant l’âge de 10 ans. Un quart ont développé un asthme tardif après 40 ans. 

Cette moyenne d’âge est la même quel que soit le mode de début de la maladie, brutal (58% des cas), ou progressif (42% des cas)

• Intensité de l’asthme :

9,4% des patients (69 personnes) ont subi des crises soudaines et graves (mettant en jeu le pronostic vital).

       - 16 personnes ont eu au moins 3 crises graves

       - 20 personnes                     2         "

       - 33 personnes                     1         "

14% des patients ont eu des rémissions de plus de 5 années.

35 % ont eu des crises prolongées (plusieurs mois)

 

• Périodicité des crises :

per annuelle pour 65% des cas

saisonnière  pour 7% des cas

les deux pour 28% des cas (donc per annuelle pour 93% des cas)

 

40% ont un asthme d’effort

12% ont une dyspnée continue (résistante à 15 jours de corticothérapie orale)

• 40% des personnes inclues dans l’observatoire ont déjà été hospitalisées pour de l'asthme, et 13,4% en réanimation.

• Traitements antérieurs :

4 asthmatiques sur 10 ont suivi au moins une corticothérapie prolongée (de plus d’un mois). 30% ont eu une désensibilisation spécifique.

24% ont vu leur traitement renforcé après leur consultation avec le spécialiste.

 

I - 4   EXAMEN CLINIQUE

 

 

          I- 4.1  ETAT CLINIQUE DES PATIENTS

 

Plus de la moitié des patients sont vus lors d’une aggravation de leur maladie, 22% étant même hospitalisés.

45% des patients sont dyspnéiques le jour de l’examen.

 

          I- 4.2  SCORES FONCTIONNELS

 

   Le VEMS moyen est de 71%

 

 

Direct

Sous b2

 

Score Réversibilité

 

Moyenne

71,6

78,8

20,6 %

VEMS

Min

15

18

-30,8 %

 

Max

142

140

   100 %

 

Autres examens spirométriques :

DEP : Moyenne =    69,9 (de 7 à 175)

C.V. : Moyenne =   88,6 (de 17 à 182)

V.R. : Moyenne = 122,2 (de 15 à 354)

 

I - 5   CLASSIFICATION DES ASTHMATIQUES

 

 

Un des objectifs de l’Observatoire des Asthmes est de trouver une classification simple et utilisable en pratique courante par le clinicien, et qui soit un bon indicateur pronostic de la maladie.

 

          1-5. 1 DEFINITIONS

 

          Classifications utilisées par les médecins de l’Observatoire :

        1) Le type : selon la fréquence des crises (Charpin - 1980)

Type I   : crises occasionnelles          

Type II  : crises mensuelles 

Type III : crises hebdomadaires        

Type IV : crises quotidienne ou dyspnée continue

Intérêt : simple et pratique, exhaustive/exclusive, reste une référence

Pb :     pas de relation entre la gravité et la fréquence des crises, ne prend pas en compte le degré d’obstruction bronchique.   

 

        2) La sévérité : consensus internationaux (N.H.L.B.I. - 1992)

Léger :                 < 2 crises/semaine, nocturne < 2 par mois,

                            intercrise asymptomatique, VEMS > 80%,

                            niveau traitement : 1 ou 2

Modéré :              > 2 crises/semaine, nocturne > 2 par mois,

                            qualité de vie diminuée, Bêta 2 quotidiens,

                            VEMS entre 60 et 80%, niveau Ttt < 4

Modéré sévère :  idem + niveau de Ttt = 4

Sévère :               crises quotidiennes, exacerbations fréquentes,

                            nocturnes, handicap permanent, VEMS < 60%,

                            DEP variable > 30%, Ttt = 4

Intérêt :               “dire d’experts”- effort de standardisation, présence du VEMS

Pb : hospitalisations, crises graves, réanimation sont mal précisées; non exhaustive - non exclusive - extrapoler pour l’utiliser.

        3) Le risque : Observatoire des Asthmes (CPSO - 1989)

Benin :            pas de risque

Retardé :         obstruction bronchique réversible

Proche :          obstruction bronchique permanente / handicap

Immédiat :     risque mortel

 

PROCÉDURE DE CLASSIFICATION DE CET INDICATEUR DE RISQUE


  RISQUE IMMEDIAT :

  (Décrété sur la présence de 2 critères majeurs ou 1 majeur + 1 mineur)

 

  Critères majeurs :

  - Séjour antérieur en Réanimation

  - Notion antérieure de Crise Suraigue ayant menacé la vie

  - Hospitalisations multiples  dont une dans l’année en cours

  Critères mineurs :

  - Asthme instable : défini par la notion d’épisode antérieur d’aggravation, la variabilité quotidienne du DEP > 20%, la situation d’aggravation ou d’hospitalisation à l’inclusion.

-  Polythérapie avec trois antiasthmatiques incluant des Corti­coïd­es par voie générale.

 

 
RISQUE BENIN :

  - Asthme stable, non hospitalisé, non aggravé, contrôlé par traitement de   niveau 1 ou 2.

  - Symptomatologie réduite (< 1 crise/semaine, de faible intensité).

  - VEMS > 80%.

  - Pas de retentissement  sur la qualité de vie, de handicap ou d’absentéisme.

RISQUE PROCHE :

  - Obstruction bronchique permanente avec VEMS<60% ne se corrigeant    pas sous b2 ou corticoïdes inhalés.
- Pas de risque immédiat.
 
RISQUE RETARDE :

  - Obstruction bronchique intercritique réversible (béta2/corticoïdes inhalés) :

  VEMS>60% ou b2VEMS>80%

  - Sujets symptômatiques nécessitant des traitements de niveau 3 ou 4 n’appar­tenant pas aux autres risques.

 

          1-5. 2 RESULTATS

1) Types   selon la fréquence des crises

Type I :  crises occasionnelles :                239 personnes :     33,1%

Type II :  au moins 1/mois:                     159 personnes :     22,1%

Type III : au moins 1/semaine :               196 personnes :     27,2%

Type IV : quotidienne, dyspnée continue : 127 personnes :     17,6%

2) Sévérité   selon la gêne ressentie et le retentissement fonctionnnel (directives de la conférence de consensus de Bethesda - 1992)

       A. Leger:                        180 personnes :          24,4 %

A. Modéré:                           174 personnes :          23,6 %

A. Modéré-Sévère:               111 personnes :          15,1 %

A. Sévère                             247 personnes :          33,5 %

Indéterminé                            25 personnes :            3,4 %

3) Risque  notion de menace et de stabilité

R. Bénin                           189 personnes                  25,6%

R. Tardif :                        197 personnes                  26,7%

R. Proche                         150 personnes                  20,4%

R.Immédiat                     120 personnes                  16,3%

R. indéfini                         81 personnes,                soit 11 %

 

“Répartition des asthmatiques selon les différentes classifications”

 

   1-5. 3        ANALYSE DE L’INDICATEUR DE RISQUE

 

Le risque, pour les formes graves de l’asthme, est plus discriminant que la sévérité : parmi les asthmes sévères, 45% seulement seront reconnus comme un asthme à risque immédiat, nécessitant une surveillance intense.

 

“Rapprochement des indicateurs de sévérité et de risque”

          

RISQUE

Sévérité

Bénin

Retardé

Proche

Immédiat

Léger

144

28

1

1

Modéré

Modéré-Sévère

Sévère

34

4

4

84

59

17

11

25

110

6

5

107

 

 

Le risque varie logiquement avec l’âge des patients (le groupe des personnes en risque immédiat ou proche étant plus âgé que les autres) et avec l’anciennté dans la maladie. On retrouve également plus de fumeurs ou d’anciens fumeurs dans les personnes à risque élevé.

 

Les personnes intolérantes à l’aspirine et/ou de polypose nasale ont un risque plus élevé que les autres asthmatiques. La polypose nasale et l’intolérance à l’aspirine sont souvent liées. Mais même en excluant les personnes intolérantes à l’aspirine, le risque reste beaucoup plus important chez les porteurs d’une polypose.

 

 

Bénin

Retardé

Proche

Immédiat

Global

Test*

 

% d’intolérants à l’aspirine

par classe

4%

10%

9%

14%

9,4%

p<0,01

% de polypose nasale

4%

11%

15%

20%

11,9%

p<0,001

% de polypose nasale

hors intolérance à l’aspirine

 

3%

 

7%

 

12%

 

18%

 

9,1%

 

p<0,001

* Test “Ridit” de comparaison de valeurs ordonnées.

 

Un examen clinique simple (la recherche de polypes) permet au clinicien de suspecter une forme plus grave pour son patient.

 

 

II     LE SUIVI DES ASTHMATIQUES

 

 

 

II- 1   PROTOCOLE DE SUIVI DES MALADES DE L’OBSERVATOIRE

 

 

 

Les buts de cette deuxième vague d’examens auprès de la même population d’asthmatiques sont de rechercher l’existence de facteurs pouvant influencer l’évolution de l’état de santé des asthmatiques, et d’évaluer la valeur prédictive des différentes classifications.

 

Entre juin 1993 et janvier 1995, 378 personnes sur 737 ont pu être examinées à nouveau par les pneumologues, la grande majorité au cours d’un examen prévu avec le malade (seuls 18 ont été volontairement reconvoqués, et 10 ont été renseignés par le médecin traitant).

 

Le délai entre les deux examens est de 36 mois en moyenne (de 2 à 79 mois).

Six patients seulement ont un recul de moins de six mois.

 

 

 

II- 2   COMPARABILITE ENTRE LA POPULATION SUIVIE ET LES AUTRES PATIENTS

 

 

*  Ces deux populations sont identiques pour leurs répartitions

 

        • selon le sexe : 51 % d’hommes dans la population suivie,

        • selon l’âge de début de la maladie : 17 ans en moyenne,

        • selon leurs antécédents : même % d’atopie, de polypose nasale,            

d’intolérance à l’aspirine, de BPCO.

        • selon la stabilité de l’asthme le jour de l’inclusion dans l’étude :

51,5 % d’astme aggravé

38,7 % d’asthme stable

(9,8% de non précisés)

        • selon le mode évolutif :   1 personne sur 2 a eu des rémissions

                                                 de plus de 5 ans,

        • selon le type d’asthme : 32 % ont des crises occasionnelles (type I)

                                                   20 % ont des crises quotidiennes (type IV)

 

*  La population suivie est différente des “perdus de vue”

 

• Les patients suivis sont plus âgés: 42 ans contre 39 ans en moyenne chez les autres personnes,  54% des asthmatiques suivis ont plus de 40 ans, contre 44% pour les “perdus de vue”

Nombre d’hospitalisations pour asthme plus fréquente :

45 % des suivis avaient déjà été hospitalisés avant l’inclusion, contre 36% des perdus de vue, et 17 % l’ont été plus de 5 fois , 11% chez les autres

 

• Sévérité plus élevée:

 

 

 

Population suivie

 

Perdus

de vue

Légère

21,4

27,6

Moyennement légère

22,5

24,8

Moyennement sévère

13,8

16,4

Sévère

39,4

27,3

N.P.

2,9

3,9

 

Risque plus grave pour la population suivie :

 

Population suivie

Perdus de vue

 

Bénin

22,8

28,7

Tardif

29,9

23,4

Proche

23,3

17,3

Immédiat

19,8

12,5

N.P.

4,2

18,1

 

 

*  De ces facteurs découlent d’autres différences :

          - plus de corticothérapie (48 % des personnes suivies)

          - plus de séjours en réanimation

          - Bilan fonctionnel plus altéré :

             Moyenne du VEMS initial  = 62,3 chez les suivis (74,3 chez les autres)

             Moyenne du VEMS sous b2 = 75,8                      (81,9                    )

 

 

La population suivie à l’Observatoire est donc une population plus médicalisée que la clientèle globale des pneumologues, relevant d’une surveillance plus intense.

C’est donc sur cette population que seront évalués les facteurs prédictifs d’évolution de la maladie.

 

 

III     LES DECEDES

 

 

 

 

IV     EVOLUTION DE LA MALADIE SUR 3 ANS

 

 

 

IV- 1  EVENEMENTS SURVENUS ENTRE LES DEUX BILANS CLINIQUES

 

 

 

Bien que les personnes ayant une bronchopneumopathie chronique obstructive ne présentent aucune différence avec les autres asthmatiques, ceux-ci ont été exclus de l’analyse, pour mieux décrire le phénomène asthme proprement dit.

 

Pour 353 personnes suivies :

 - 27 personnes sont décédées (8%) dont 17 par asthme

- 66 personnes (1 sur 5) ont eu des rémissions de plus d’1 an, (dont 9 personnes classées en risque proche ou immédiat) .

- 82 personnes (1 sur 4) ont subi une aggravation de l’asthme pendant plus d’1 mois.

- 102 personnes, (1 sur 3) ont été hospitalisées au moins 1 fois pour de l’asthme, 60% des personnes en risque immédiat.

- 39 personnes (11%) ont été soignées en réanimation.

- 25 personnes (7%) ont survécu à une crise suraigüe, avec menace vitale.

- 152 personnes (43%) ont eu des assauts de corticoïdes oraux.

 

Leur état clinique final est plutôt meilleur qu’à l’inclusion, les 3/4 ayant un état stable, et 32% seulement (contre 49% à l’inclusion) présentant une dyspnée le jour de l’examen.

 

Comparaison de l’état clinique à l’inclusion et après trois ans de suivi”

 

Si le VEMS moyen a peu évolué entre l’inclusion et le suivi (+2%), le nombre de personnes ayant un VEMS > 80% a nettement augmenté, passant de 38% à 54% des asthmatiques suivis.

 

Répartition des VEMS à l’inclusion et au suivi”

 

 

IV- 2  VALEUR PREDICTIVE DES 2 CLASSIFICATIONS DE L’ASTHME

 

 

Les événements de type rémission ou aggravation de l’asthme survenus par année de suivi peuvent être rapportés à la classification initialement attribuée à chaque asthmatique. Ont été ainsi calculés, pour chaque indice de risque et de sévérité, le pourcentage annuel moyen d’asthmatiques ayant eu des rémissions de la maladie, ou une aggravation ayant durée plus d’un mois, une hospitalisation liée à l’asthme, une hospitalisation dans un service de réanimation, une crise grave avec menace vitale, ainsi que des assauts de corticothérapie de plus de cinq jours.

 

“Comparaison du suivi selon le risque et la sévèrité”

 

Cette comparaison souligne nettement le caractère plus discriminant de la classification selon le risque, sa qualité prédictive est plus importante.

 

 

 IV- 3 EVOLUTION DES INDICATEURS DE RISQUE ET DE SEVERITE

 

 

 

Pour chaque patient, la classification selon la sévérité et le risque a été déterminée à l’inclusion dans l’observatoire, et au dernier examen.

Peu de différence constatée entre les deux types de classification :

 

Evolution de la sévérité”

Sévérité INITIALE

 

 

Léger

Modéré

Mod.Sév.

Sévère

Léger

71,6

37,2

13,5

5,4

Modéré

19,8

28,2

21,2

12,9

Mod.-Sévère

4,9

25,9

51,9

25,9

Sévère

2,5

3,5

11,5

40,8

Décès d’A.

-

2,4

-

10,2

Effectifs

81

85

52

147

   

    Bilan évolutif :     32,3 % améliorent leur indice

                              47,2 % restent stables

                              20,5 % aggravent leur indice de sévérité

 

 Evolution de la gravité”

Risque INITIAL

 

Bénin

Retardé

Proche

Immédiat

Bénin

80,0

31,0

8,2

1,4

Retardé

3,5

23,9

44,7

15,5

Proche

16,5

35,4

23,5

11,3

Immédiat

-

8,0

21,2

49,3

Décés

-

1,8

2,4

22,5

 

         

“Comparatif de l’évolution des deux classifications”

 

Quels facteurs peuvent influer sur l’évolution de cet indicateur de risque ?

En dehors des éléments déjà intégrés dans la mesure de l’indicateur, seul deux facteurs sont liés à l’évolution du risque :

- le tabagisme, ancien ou actuel ( concerne 77 patients )

   45 % d’entre-eux vont s’aggraver ( avec ou sans BPCO ) .

- les antécédents respiratoires ( avec ou sans les BPCO)

   42 % aggravent leur pronostic.

Que ce soit en analysant l’ensemble de cette population suivie pendant 3 ans en moyenne, ou selon leur groupe de risque à l’inclusion, aucun autre élément n’est lié à une aggravation ou une amélioration de l’indicateur de risque,

ni le mode d’entrée dans la maladie,

ni son ancienneté,

ni les antécédents de polypose ou d’intolérance médica­menteuse,

ni l’observance ou l’inobservance thérapeutique (avouée à l’inclusion ou au suivi),

ni l’utilisation du DEP,

ni la modifi­cation de facteurs professionnels ou familiaux,

ni les statuts psycho-affectifs (jugés par le médecin)

ne jouent sur la modification du risque.

 

L’asthme présenté par les malades suivis par des pneumologues reste donc une pathologie très capricieuse, de caractère imprévisi­ble, et dont l’évolution reste difficile à contrôler.

 

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