Rapport coût-résultat de l’hospitalisation en médecine:

une approche prospective avec des indicateurs génériques

associés à l’étude nationale des coûts

 

L. Vivès *°, P. Biel *, G. Boyer *, S. Seitz °, Y. Delteil # et M. C. Arrouy # 

* Service de Médecine 2 - ° Département de l’Information Médicale - # Service financier

Centre Hospitalier Général - 31800 Saint-Gaudens

 


RESUME

 

Objectifs et méthodes: déterminer, avec des indicateurs génériques associés à l’étude nationale de coûts, le rapport coût-résultat des hospitalisations mono unité, d’au moins 48 heures, en médecine polyvalente. Un score chiffré associant les caractéristiques des malades sur l’année et la maladie en cours (entrée-sortie) - et un indicateur qualitatif d’efficacité (résultat attendu/obtenu), ont été renseignés par les médecins du service de médecine II du centre hospitalier général de Saint-Gaudens dans le Sud de la France.

Résultats: le coût moyen des 915 séjours de l’année 1996 (hors structure et logistique) a été de 10 019 francs (± 5 096). Il était lié à l’état antérieur des malades, à la sévérité et à la gravité des maladies à l’entrée, au rapport résultat attendu/obtenu et à la variation du score maladie entre la sortie et l’entrée, ainsi qu’aux G.H.M. Les résultats ont été prédits pour 84,9% des séjours. Les aggravations ont représenté 12% des dépenses et ont coûté en moyenne plus cher que les améliorations ou les stabilisations. Les guérisons ont coûté deux fois plus cher lorsqu’elles étaient obtenues alors qu’une aggravation était attendue. Conclusion: cette étude a montré la difficulté de prédire les résultats cliniques lors des hospitalisations en médecine. Elle plaide en faveur du maintien de l’obligation de moyens, de la prise en compte de l’état antérieur des malades et d’une approche comparative des résultats entre la sortie et l’entrée de l’hôpital. 

 

 

GLOSSAIRE :

 

P.M.S.I.: Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information

R.U.M.: Résumé d’Unité Médicale (résumé de séjour dans une unité médicale)

R.S.S.: Résumés de Sortie Standardisé

G.H.M.: Groupe Homogène de Malades (qui correspond en fait à des séjours supposés consommer la même quantité de ressources hospitalières pour une situation donnée)

Point I.S.A.: Point d’Indice Synthétique d’Activité (correspondant à des points attribués à un G.H.M. à partir de l’échelle nationale des coûts par activité médicale)

I.C.R.: Indice de Coût Relatif (servant à convertir les lettres clé, Z et K, du catalogue des actes médicaux et chirurgicaux en une seule unité de coût)

S.I.I.P.S.: Charge en soins infirmiers

 

ABSTRACT

 

Objectives and methods:  to determine with generics indicators associates to French national costs-study, the cost-outcomes relation of hospitalizations in polyvalent medicine (at least 48 hours, in an alone care-unit). A numbered score (0 to 10) associating characteristics of patients on last year (0 to 5) and the current sickness (admission: 0 to 5 - exit: 0 to 6) - and a qualitative effectiveness indicator (waited / obtained outcomes), have been informed by physicians in the medicine II service to the general hospital of Saint-Gaudens in South of France. Results: the average stay cost (out structure and logistic burden) has been 10 019 Francs (+ - 5 096). It was linked to previous patients status, to severity and gravity of sicknesses to admission, to expected/obtained outcomes relation and to variation of sickness-score between exit and entry, thus with D.R.G. of French P.M.S.I. For 84,9% of stays, outcomes have been predicted by physicians. Aggravations have represented 12% of consumptions and have cost, on the average, more than improvements or stabilizations. Recoveries were twice more expensive when they were obtained to the place of an expected aggravation. Conclusion: this study has shown the difficulty to predict clinical outcomes during hospitalizations in medicine. It pleads for the maintenance of means obligation, for taking prior health patients status into consideration and for a comparative outcomes approach between exit and entry in hospital.

 

ARTICLE:

Si la loi lui fait plus obligation de moyens que de résultats, elle ne dispense pas le clinicien d’une bonne utilisation des ressources consacrées à ses malades. Celle-ci est mieux appréhendée, depuis la mise en place de l’étude nationale des coûts par activité médicale dans les hôpitaux [1], à partir du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (P.M.S.I.). Cependant le P.M.S.I. ne comporte pas d’indicateurs d’efficacité et l’efficience des soins hospitaliers demeure mal connue, alors qu’elle constitue un problème majeur de politique de santé [2-5]. A Saint-Gaudens, nous avons associé notre participation à l’étude des coûts à une approche de l’efficience des soins dans une unité de médecine polyvalente. Ce premier travail [6] reposait sur des indicateurs d’efficacité qualitatifs: guérison - amélioration - stabilisation - aggravation. Il a été complété en 1995 par l’introduction d’un indicateur générique quantitatif. Nous présentons les résultats de cette étude prospective pour l’année 1996.  

 

BUT DE L’ETUDE

 

Déterminer le rapport coûts résultats des hospitalisations mono unité en médecine polyvalente avec des indicateurs génériques associés au P.M.S.I. et à l’étude nationale des coûts. Rechercher les principaux facteurs pronostiques et ceux pouvant expliquer les variations de coût lors des séjours. 

 

MATERIEL ET METHODE

 

1 - Le centre hospitalier de Saint-Gaudens :

C’est l’hôpital du secteur sanitaire Sud de la Haute Garonne (75 000 habitants). Il comprend 386 lits: court séjour 146, moyen et long séjour 120, maison de retraite 120. Il a employé 520 personnes, traité 12 000 malades par an (lors de 18 500 venues à titre externe et de 7 000 hospitalisations) et produit 5 600 000 points d’Indice Synthétique d’Activité (I.S.A.). Tous les passages dans les unités de soins de court séjour ont fait l’objet d’un résumé d’unité médicale (R.U.M.), codé par les médecins à partir d’un thesaurus extrait de la classification internationale des maladies. Ils comportaient, outre les informations réglementaires (mode d’entrée, diagnostic principal économique, diagnostics associés, actes classants, mode de sortie), la notion d’hospitalisation programmée depuis plus de 24 heures, de passage par le service des urgences et d’admission par le S.M.U.R. Tous les R.U.M. ont été vérifiés par le médecin du département de l’information médicale (D.I.M.), puis chaînés en résumés standardisés de sortie (R.S.S.) et groupés en groupes homogènes de malades (G.H.M.) avec la fonction groupage « FG2 ». A l’issue du groupage, moins de 1% des R.S.S. ont été classés dans un G.H.M. « erreur ». Des contrôles de qualité par recodage aveugle ont porté sur 200 R.S.S. tirés au sort chaque année: 94% des séjours sont restés dans le même G.H.M après le second codage.

 

2 - Les marqueurs associés au P.M.S.I. :

Ils ont été renseignés, par les deux praticiens hospitaliers plein temps, pour tous les séjours de Médecine II (30 lits de médecine polyvalente à orientation pneumologie et cancérologie - 1200 admissions/an - 8 Infirmières).

Il s’agissait:

- d’un indicateur générique chiffré de 0 à 10 (tableau I) ou « score total » (0 correspondant à un sujet normal sans maladie et 10 à un sujet à haut risque avec une maladie désespérée). Il associait: - un « score malade » construit à partir des caractéristiques des patients sur la dernière année; chiffré de 0 à 5 il portait sur l’âge, la condition sociale, le morphotype et la nutrition, le statut mental, l’autonomie et la présence de comorbidités préexistantes - un « score maladie » concernant la maladie en cours qui a été chiffré de 0 à 5 à l’entrée et de 0 à 6 à la sortie; il était composé d’un sous-score sévérité sur les dernières heures avant l’entrée et la sortie (de 0 à 2), et d’un sous-score gravité à l’entrée (de 0 à 3) et à la sortie (de 0 à 4)

- d’un indicateur d’efficacité qui était apprécié par les médecins, au plus tard le troisième jour après l’admission, pour le résultat attendu (guérison par les soins - résolution spontanée - amélioration - stabilisation - aggravation - imprévisible) et à la sortie, pour le résultat obtenu (guérison - amélioration - stabilisation - aggravation)

- d’une échelle de dépendance (performance status de l’O.M.S.) qui était chiffrée de 0 à 4 à l’entrée et de 0 à 5 à la sortie (5 en cas de décès).

Ces indicateurs comportant une part de subjectivité dans l’appréciation de la sévérité, de la gravité et des résultats, des vérifications à posteriori ont été effectuées par tirage au sort et par recoupements de variables (croisement des scores avec les résultats, l’âge, les durées de séjour et le devenir des malades). Ainsi, 20% des dossiers ont été repris et la valeur de certains scores a été modifiée une fois sur trois (soit 6,6% du total). Par contre, nous avons respecté l’item « résultats attendu », car il reflétait l’impression du médecin à un moment donné.

 

3 - La méthodologie de l’étude nationale des coûts [7] :

Elle imposait de repérer tous les actes médicaux côtés en indices de coût relatif (I.C.R.), ainsi que les I.C.R. oméga de réanimation et bêta d’anesthésie, les dépenses en francs directement repérables pour chaque malade (implants et prothèses, dérivés du sang, actes réalisés à l’extérieur et transports, admissions par le S.M.U.R.). Tous les soins de kinésithérapie ont été répertoriés et traités en nombre de séances valorisées en francs. Les prescriptions pharmaceutiques coûteuses nominatives (fibrinolytiques, antibiotiques, chimiothérapie, etc...) ont été rajoutées. Le nombre de passages aux urgences, au bloc opératoire, en salle de réveil, et les journées d’hospitalisations décomposées en coûts de personnels (soignants, non soignants et médecins), d’autres consommables médicaux, de lingerie et de repas, ont constitué les autres unités d’oeuvre. La charge en soins infirmiers a été recueillie exhaustivement dans l’unité de médecine II, selon la méthode des S.I.I.P.S. paramétrables, spécialement configurée à partir des spécificités du service et liée au P.M.S.I. Les points S.I.I.P.S. ont été convertis en francs à partir de la comptabilité analytique. Les dépenses de structure et de logistique n’ont pas été intégrées dans les données présentées ici.

Les coûts des 1215 séjours de l’année 1996 en médecine II ont été calculés à partir des fichiers constitués pour l’étude nationale, enrichis par la mesure de la charge en soins infirmiers, les dépenses en pharmacie (40% du total) et la kinésithérapie. Etant seuls dans l’hôpital à utiliser les indicateurs d’efficacité et les scores, les séjours multi-unités ont été retirés de l’analyse à posteriori, ainsi que les séjours de moins de 48 heures (pronostic non interprétable).

 

4 - L’analyse statistique :

Elle a été réalisée par le D.I.M. avec un gestionnaire de base de donnée relationnelle (Paradox.7) et un logiciel de statistique (Systat.5). Elle a comporté une phase descriptive, puis une phase explicative visant à déterminer quels étaient les principaux facteurs pronostiques et de variation des coûts (T test de Student, test de corrélation de Pearson et test de variance A.N.O.V.A. en uni varié; puis régression linéaire multiple pour l’analyse multi variée). Les G.H.M. ont été confrontés aux coûts et aux scores.

 

POPULATION ETUDIEE

1 - Caractéristiques des malades sur l’année en cours :

Il s’agissait de 725 sujets d’âge moyen 69 ans (± 18) et de sex-ratio H/F 1,3. Trente six pour cent avaient un statut social jugé faible, 25% une perte de l’autonomie, 6,7% une dénutrition probable, 28% une anomalie staturo-pondérale notable, 43% un statut psychoaffectif considéré comme normal et 13% une perte ou une diminution des fonctions mentales. Seulement 9,6% des patients n’avaient pas de comorbidité notable, alors que l’espérance de vie de 19,4% d’entre eux était estimée inférieure à deux ans.

 

2 - Caractéristiques des séjours :

Neuf cent quinze hospitalisations mono unité d’au moins 48 heures ont été retenues. La durée moyenne des séjours a été de 7,9 jours (+- 6,4). Quarante neuf pour cent des admissions ont comporté un passage aux urgences, et 45% étaient programmées depuis au moins 24 heures. Treize pour cent des entrées étaient motivées par une mono pathologie aiguë, 26% par un état chronique et 61% par des poly pathologies aiguës et chroniques. A l’admission, 43% des sujets étaient considérés comme étant en état de dépendance complète (p.s. O.M.S. = 3 ou 4) et pour 23% le pronostic vital paraissait engagé. Trois cent six diagnostics principaux et 447 associés ont été utilisés pour décrire ces 915 séjours (3,2 diagnostics par R.U.M. en moyenne). Ils ont été groupés en 139 G.H.M. pour 20 catégories majeures de diagnostic (pneumologie: 20% - neurologie: 13% - endocrino-métabolique: 8%). Les pathologies principales les plus fréquentes ont été : pneumonies et bronchites 85, tumeurs malignes 77, accidents vasculaires cérébraux 39, diabètes 37, alcoolismes 28, septicémies 16. A la sortie de l’unité: 15% des malades étaient encore dépendants complets, 7,2% sont décédés, 71,2% ont regagné leur domicile, 11,8% ont été mutés en unité de suite et 9,7% ont été transférés (dont le quart au C.H.U. de Toulouse). 

 

 

RESULTATS

 

 1 - Analyse descriptive :

1.1 - Les coûts : le coût moyen d’un séjour, hors frais de logistique et structure, a été de 10 019 francs (± 5 096) correspondant à 1 266 points I.S.A. En cas d’admission urgente, ce coût passait à 10 624 francs, contre 9 287 francs pour un séjour programmé. La structure des coûts s’est décomposée ainsi: soins infirmiers 32,5%, dépenses liées à la journée 24,2%, analyses biologiques 15,5%, I.C.R. de radiologie 10,5%, passages et séances 5,9%, dépenses directes en francs par malade 5,3%, I.C.R. d’exploration médicale 4,3%, I.C.R. de chirurgie au bloc 1,7%.

1.2 - Les scores (tableaux II et III) : le score total moyen par séjour a été de 4,76 points (± 1,84), le score malade de 2,09 points (± 1,06), le score maladie à l’entrée de 2,68 points (± 1,04) et le score maladie à la sortie de 1,78 points (± 1,48), soit un gain moyen de 0,9 points par séjour (± 1,13). Dans 34% des cas les scores maladies ont évolué de moins de 1 point entre la sortie et l’entrée, alors qu’une amélioration de 2 points ou plus a été observée dans 23%. Elle est survenue pour les scores malades les plus faibles (sujets plutôt sains), et elle a plus porté sur la sévérité que sur la gravité (tableau III).

1.3 - Les indicateurs d’efficacité (tableau IV) : 84,9% des résultats obtenus ont été conformes à ce qui était attendu à J3. Les médecins n’ont pas pu prévoir 10,1% des issues des séjours, et dans 5% des cas ils se sont trompés (résultat contraire à la prévision). A la sortie, on notait 44,8% de guérisons (dont 18,4% de résolution spontanée), 25% d’amélioration, 21,4% de stabilisations et 8,8% d’aggravations (dont 82% de décès).

1.4 - Le rapport coût résultat : les coûts ont suivi l’amplitude des variations des scores maladies entre la sortie et l’entrée (tableau III). Soixante neuf pour cent des dépenses de l’unité ont été consacrées à l’obtention de guérisons ou d’améliorations, alors que 12% ont concerné des aggravations, qui ont eu un coût moyen plus élevé (tableau IV). Les résultats obtenus ont coûté plus cher s’ils n’étaient pas attendus, en particulier les guérisons (tableau IV).

 

2 - Analyse explicative :

2.1 - Facteurs pronostiques : les caractéristiques des malades sur l’année en cours, ainsi que la sévérité, la gravité et l’échelle de dépendance à l’entrée ont été très liées avec le devenir à la sortie de l’unité (test de variance A.N.O.V.A.: p < 0,001 - tableau V). Une liaison avec le décès a également été retrouvée pour tous ces scores (T test de Student: p < 0,01). En analyse multi variée, le statut mental et l’état d’autonomie sur l’année en cours, ainsi que la sévérité à l’entrée, n’ont pas contribué à expliquer le décès dans une régression linéaire multiple pas à pas, alors que les cinq autres scores ont été conservés par le modèle.

2.2 - Variations des coûts : l’état des malades sur l’année (âge, autonomie, morphotype, dénutrition, statut mental, comorbidités), à l’entrée (échelle de dépendance, sévérité, gravité) et le score maladie à la sortie, ont été liés avec les coûts (test de corrélation de Pearson: p < 0,001). La plus forte liaison a été retrouvée pour le score total (r = 0,47) et l’échelle de dépendance à l’entrée (r = 0,42). Les G.H.M. ont également eu une liaison significative avec les coûts (test de variance A.N.O.V.A.: p < 0,001). En analyse multi variée, les scores âge social, autonomie, nutrition et comorbidité, ainsi que l’échelle de dépendance, la sévérité et la gravité à l’entrée ont contribué significativement à expliquer les coûts dans une régression linéaire multiple pas à pas. Le morphotype, le statut mental et le score maladie à la sortie ont été écartés par le modèle.

2.3 - Comparaison de nos indicateurs avec les G.H.M. : les G.H.M. ont été capables d’expliquer les variations du score total à l’entrée et de l’évolution du score maladie entre la sortie et l’entrée (test de variance A.N.O.V.A.: p < 0,001). Les variations des coûts expliquées par les G.H.M. se sont maintenues lorsque l’on plaçait le score total (ou les scores malades et maladies) en covariable, mais elles disparaissaient si l’on y plaçait l’évolution du score maladie entre la sortie et l’entrée. Le score total à l’entrée a pu expliquer les variations des coûts à l’intérieur de 4 G.H.M., sur les 14 qui comportaient au moins 20 séjours.

 

DISCUSSION

 

1 - Sur le plan méthodologique :

Le calcul de nos coûts a bénéficié de la qualité des données imposée par l’étude nationale et de l’expérience que nous y avons acquise depuis 1993. 

Nos indicateurs associés au P.M.S.I. peuvent être discutés. Certains sont subjectifs, comme l’appréciation de la gravité, de la sévérité ou de l’efficacité. Il faut cependant préciser que les médecins de l’unité manipulent ces marqueurs depuis plusieurs années [6, 8] et que les scores ont été testés en commun 4 mois avant le début de l’étude. De plus, pour nous aider à construire notre score, nous n’avons retrouvé aucune étude prospective utilisant un indicateur générique chiffré des séjours hospitaliers. Plusieurs travaux ont abordé la mesure de la sévérité [9-14], dont la plupart ont inclus le score A.P.A.C.H.E. initié par Knauss en 1981 [9]. Les conclusions de ces études sont disparates, car elles se sont heurtées à leur caractère rétrospectif et à la difficulté d’interpréter les résultats cliniques en d’autres termes que le taux de décès ou le devenir des malades après l’hôpital. La dernière publication de Iezzoni et al [14] incite à demeurer prudent dans la valeur à accorder au taux de sorties par décès pour comparer des hôpitaux entre eux, même après ajustement par un index de sévérité à l’admission. Mac Cabe [15] avait proposé en 1962 un indice simple, basé sur l’existence d’une affection grave préalable. Cet indice a été repris et associé au score A.P.A.C.H.E. pour la constitution de l’I.G.S. II [16] que l’on retrouve aujourd’hui dans les R.U.M. de réanimation. Cependant il ne nous semble pas réaliste de généraliser l’I.G.S. II à tout le court séjour, car il est complexe à mettre en oeuvre et probablement non pertinent dans les situations sans danger. Les caractéristiques des patients ont été mieux étudiées et nous avons retrouvé plusieurs travaux qui ont confirmé le poids économique et la valeur pronostique des marqueurs que nous avons utilisé: isolement et pauvreté [17-19] baisse des performances mentales [20] dénutrition [21], réduction d’activité [22].

 

2 - Concernant nos résultats : 

Les coûts des séjours sont apparus très variables. Ces variations étaient liées à l’état antérieur des malades, aux maladies en cours, aux G.H.M. et surtout à l’évolution observée par rapport aux prévisions faites en début de séjour: ainsi, une guérison a coûté deux fois moins cher lorsqu’elle était attendue que lorsqu’elle survenait à la place d’une aggravation. Par contre, du fait de décès ou de transferts précoces, l’état du malade à la sortie s’est avéré moins lié aux coûts. A la fin des séjours nous avons obtenu moins de 70% de guérisons ou d’amélioration. Les améliorations ont concerné d’avantage la sévérité que la gravité (l’efficacité des soins atteint plus facilement le soulagement et la réduction des symptômes que l’inversion du pronostic). Les caractéristiques des malades sur l’année en cours ont eu à la fois une signification pronostique et économique. Les G.H.M. ont été bien corrélés avec les coûts et notre indicateur générique, ce qui est en faveur du P.M.S.I. (en ne perdant pas de vue que seuls les séjours mono unité d’au moins 48 heures ont été analysés).

En synthèse: notre étude a confirmé la difficulté de prédire l’évolution de certains malades lors d’une hospitalisation en médecine. Ses résultats plaident pour le maintien de l’obligation de moyens, car, bien que ceux-ci aient souvent été employés à essayer d’empêcher des aggravations, quelques guérisons coûteuses ont pu être obtenues alors qu’elles n’étaient pas prévues.

 

3 - Comment améliorer la description des séjours ? :

Le P.M.S.I. reste qualifié à nos yeux, pour la description médico-économique des séjours, à condition de bien l’utiliser et de le compléter par une approche des résultats. Nos indicateurs peuvent ils lui être associés en pratique courante? Nous ne le croyons pas, car bien que maniables, ils sont subjectifs. Ils créent un surcroît de travail pour les médecins qui hésiteront à l’utiliser en routine. Par contre, des données administratives et médicales sont à considérer: prise en charge à 100% pour une affection de longue durée, inscription à l’aide médicale gratuite ou possession d’une carte santé, codes Z décrivant les situations médico-sociales et le recours aux soins, multiplication des diagnostics associés reprenant les antécédents du malade et les comorbidités (anciennes ou en cours), utilisation des codes R pour caractériser l’état du malade à l’entrée, programmation des séjours de plus de 24 heures, nombre d’unités fréquentées et recours à la réanimation pendant l’hospitalisation. Il doit être possible, en combinant ces renseignements, de construire un score basé sur les données sociodémographiques, les antécédents, la sévérité à l’admission et le parcours hospitalier. Calculé automatiquement à partir de tables de correspondance, il pourrait donner une valeur ajoutée aux G.H.M.

 

4 - Comment améliorer l’efficience des hôpitaux ? :

Les mesures budgétaires appliquées dans les années 80-90 auraient apporté des résultats en réduisant les coûts, tout en maintenant les performances [23-25]. Les gains obtenus auraient porté sur l’abandon de procédures inefficientes [25] ou sur le transfert de charges des personnes âgées vers la ville [23]. Cependant, des facteurs difficiles à connaître et à maîtriser [26] interviennent encore dans la genèse des coûts, alors qu’il existe des disparités importantes entre les régions pour des soins comparables, laissant suspecter la présence de gisements de productivité [27]. Les procédures d’amélioration de la qualité des soins et de réduction des coûts sont encore en cours de recherche. Aux U.S.A. (qui ont investi beaucoup d’argent dans ce domaine), on s’interroge sur les limites des « guidelines » et on met l’accent sur la notion de « structure and process », ainsi que sur le manque de prise en compte de l’état antérieur des malades et du rapport résultat attendu/obtenu dans les bases de données médicales [5].

 

Notre travail a montré la difficulté d’établir un résultat des soins « en soi », ce qui complique la comparaison inter hospitalière et la définition des standards. En attendant les gains d’efficacité issus de la recherche clinique et l’arrivée de meilleurs moyens d’évaluation médicale, nous pensons qu’une approche de type « practice and concept », basée sur une analyse des procédures et de leurs résultats, associant les acteurs du soin et les gestionnaires, à partir de bases de données comme la nôtre, pourrait contribuer à améliorer le management des structures et donc, à terme, leur efficience.

 

 

Remerciements:

Nous tenons à remercier tous ceux qui ont aidé à la mise en place et contribuent encore au fonctionnement de notre système d’information: le service des admissions, les secrétariats médicaux, les services médico-techniques, la pharmacie, la kinésithérapie, la banque du sang et les services administratifs. Une mention spéciale à notre secrétaire, Mme Annick Huète, pour le surcroît de travail occasionné par cette étude, et à tout le personnel du service de médecine II, pour son dévouement et son implication dans notre démarche. Nous tenons également à remercier Mr le Dr Pierre Lombrail (Santé publique - Hôpital Robert Debré - Paris) pour ses précieux conseils qui nous ont aidé à concevoir notre indicateur.


HAUT


TABLEAU I :

 

Guide de constitution des scores composant l’indicateur générique des séjours :

 

 

A - Score malade (caractéristiques sur l’année en cours):                 ( __/ 5 pts)

 

 1- Age et condition sociale (possibilité de cocher 2 cases):                       |__|   de 0 à 1

          - Plus de 70 ans                                                                 q      + 0,5

          - Statut social faible (pauvreté, solitude, vie en institution)    q      + 0,5

 

 2 - Activité et dépendance (cocher 1 seule case):                                    |__|   de 0 à 1

          - Normal ou simple réduction des efforts                              q      + 0

          - Réduction d’activité, sans dépendance                               q      + 0,5

          - Dépendance complète                                                      q      + 1

 

 3 - Morphotype et nutrition  (possibilité de cocher 2 cases):             |__| de 0 à 1

          - Normal ou peu modifié (< 20 % du poids idéal)                    q     + 0

          - Gros ou maigre (écart > 20 % poids idéal)                          q     + 0,5

          - Possibilité de malnutrition                                                  q     + 0,5

 

 4 - Statut mental et psychoaffectif (cocher 1 seule case):                        |__|    de 0 à 1

          - Normal ou anxiété légère                                                 q       + 0

          - Névrose avec conservation des fonctions mentales             q       + 0,5

          - Perte ou diminution des fonctions mentales                        q      + 1

 

 5 - Facteurs significatifs de comorbidité (cocher 1 seule case):                   |__|  de 0 à 1

          - Absents ou légers (antécédents lointains et stables)               q   + 0

          - Maladie chronique évolutive sans menace vitale à 1 an                      q   + 0,5

          - Maladie chronique avec menace vitale à 1 an > 50%              q    + 1

__________________________________________________________________________________

 

 

 B - Score Maladie (poids de la maladie ayant motivé le séjour):                         à l’Entrée - à la Sortie                                                                                                                                      (__/ 5 pts - __/ 6 pts)?N

 1 - Sévérité sur les derniers jours (ou heures) à l’entrée et à la sortie:

          1.1 - Retentissement sur l’état général:                              

                    - 0: Aucun ou faible - 0,5: Modéré          - 1: Intense            ( __/ 1 pt - __/ 1 pt)

          1.2 - Retentissement symptomatique particulier:

                    - 0: Aucun ou faible - 0,5: Modéré          - 1: Intense            ( __/ 1 pt - __/ 1 pt)

 

 2 - Gravité Immédiate à l’entrée et à la sortie (cocher 1 seule case):         ( __/ 3 pts - __/ 4 pts)

          - Absence de signes objectifs - Simples plaintes                                q        q  + 0

          - Présence de signes objectifs sans menace vitale                              q        q  + 1

          - Défaillance organique avec menace vitale non immédiate                 q        q  + 2

          - Etat gravissime avec menace vitale immédiate                                q        q  + 3

          - Décès ou sortie dans un état désespéré                                                     q  + 4

________________________________________________________________________________________________________

 

 C - Score Total (score malade: 0 à 5 + score maladie: 0 à 5 ou 6):     à l’Entrée - à la Sortie                                                                                 ( __/ 10 pts - __/ 11 pts)

 


 

 

TABLEAU II:

 

Répartition par classes du score total à l’entrée:

 relation avec les durées de séjour, le coût et le devenir des malades

 

 

Classes du

score total

à l’entrée

Nombre

de

séjours

Score

maladie

moyen

à l’entrée

Score

malade

moyen

Durées

des

séjours

Coût

moyen

par

séjour

Sortie

par

décès

Retour

au

domicile

0 à 1,5

  31

0,81

0,45

 3,9 j.

 6 165 F.

 0%

94%

2 à 3

163

1,69

0,96

 4,8 j.

 7 076 F.

 0%

92%

3,5 à 4,5

306

2,32

1,68

 6,7 j.

 8 755 F.

 6%

83%

5 à 7

314

3,19

2,68

10,1 j.

12 058 F.

 9%

62%

Plus de 7

101

4,33

3,75

11,7 j.

13 445 F.

37%

25%

 

 

 

TABLEAU III

 

 

Résultats du service valorisés selon l’évolution du score maladie: relation avec la sévérité, la gravité, le score malade et le coût des séjours

 

Différences

entre les scores maladie de la sortie et de l’entrée

Nombre

de

séjours

Score

malade

moyen

Score

sévérité

moyen

à l’entrée

Score

sévérité

moyen

à la sortie

Score

gravité

moyen

à l’entrée

Score

gravité

moyen

à la sortie

Coût

moyen

par

séjour

- 4 à - 2,5 pts

 78

1,89

1,86

0,29

1,61

0,56

10 445 F.

- 2 à - 1,5 pts

281

1,96

1,48

0,52

1,41

0,63

10 252 F.

- 1 à 0 pts

475

2,03

0,99

0,66

1,25

1,12

  9 299 F.

+ 0,5 à 1,5 pts

 46

3,25

1,82

1,87

2,65

3,60

12 197 F.

+ 2 à + 4 pts

 35

3,03

1,77

1,94

1,87

4,00

14 700 F.

 

 

 

TABLEAU IV

 

 

Coûts des séjours selon le rapport résultat attendu / résultat obtenu:

 

 

Résultats Attendus à J3 (N = 900 séjours analysables)

Résultats

obtenus à la sortie

Résolution

spontanée

(9,3%)

Attendue

par les soins

(75,5%)

Imprévisible

 

(10,1%)

Non attendue

malgré les soins

(5%)

Guérison (44,8%)

7 435 F.

* (N:74 /

 4,1j / - 1,5 pts)

9 870 F.

(N:297 /

7,8 j / -1,7 pts)

14 708 F.

(N:22 /

14,8 j / - 1,6 pts)

22 188 F.

(N:10 /

25,2 j / -1,5 pts)

Amélioration (25%)

7 742 F.

(N: 8 /

5,0 j / - 0,7 pts)

9 336 F.

(N:186 /

8,4 j / -1,1 pts)

14 247 F.

(N:29 /

10,9 j / -0,9 pts)

17 895 F.

(N:2 /

20 j / -1 pt)

Stabilisation (21,4%)

5 383 F.

(N:2 /

2,5 j / -0,2 pts)

7 954 F.

(N:159 /

5,8 j / +0,2 pts)

11 919 F.

(N:20 /

8,4 j / -0,2 pts)

17 020 F.

(N:10 /

12,2 j / +0,1 pts)

Aggravation ( 8,8%)

 

12 742 F.

(N:38 /

8,6 j / +1,2 pts)

14 603 F.

(N:21 /

9,8 j - +1,7 pts)

12 674 F.

(N:22 /

12,9 j / +1,5 pts)

* (N: nombre de séjours / durées de séjours en j. / évolution du score maladie entre la sortie et l’entrée)

 

 

 

TABLEAU V

 

 

Valeur pronostique des principaux indicateurs étudiés:

 

         Devenir à la sortie de l’unité

Scores

Décès

 

N = 66

Domicile

 

N = 652

Transfert

 

N = 89

Unité

de suite

N = 108

p

(ANOVA)

Age / Social (0 à 1)

0,61

0,37

0,42

0,81

<0,001

Autonomie sur l’année (0 à 1)

0,83

0,41

0,53

0,70

<0,001

Morphotype et nutrition (0 à 1)

0,31

0,14

0,16

0,17

<0,001

Statut mental (0 à 1)

0,52

0,29

0,43

0,59

<0,001

Comorbidité préalable (0 à 1)

0,82

0,57

0,65

0,61

<0,001

Sévérité à l’entrée (0 à 2)

1,88

1,19

1,33

1,53

<0,001

Gravité à l’entrée (0 à 3)

2,39

1,36

1,52

1,56

<0,001

Dépendance à l’entrée (0 à 4)

3,63

2,14

2,59

2,92

<0,001

 

HAUT

 


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