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Le décès à l'hôpital: qui, comment et à quel prix?

 

L. Vivès*°, P. Biel*, S. Seitz*° - Départements de Médecine* et de l'Information Médicale° - Centre Hospitalier - 31800 Saint-Gaudens

 

 

De plus en plus de personnes décèdent à l'hôpital (90% ?). Le taux de sorties par décès est rapproché (par certains) de la qualité des soins. Les conditions de la mort à l'hôpital (acharnement, douleur, soins palliatifs, accompagnement, euthanasie) sont encore  débattues. Le poids du décès sur les budgets est mal connu. Nous présentons une première approche du décès à partir du PMSI et de l’étude des coûts réalisée au centre hospitalier de Saint-Gaudens.

 

But de l'étude

 

Approcher le décès en court séjour à l'hôpital, sans à priori, dans ses dimension socio familiales, médicales et économiques

 

Matériel et méthode

 

Etude rétrospective monocentrique : 1993-97, à partir des données constituées pour l'E.N.C. et d’autres propres à notre système d’informations. Les coûts ont été calculés pour tous les séjours (valeur 1996). Les sujets décèdes en court séjour ont été extraits de la base, avec description des malades et des conditions du décès. Analyse des coûts, avec comparaison par rapport aux survivants, par séjour et par malade.

 

Population étudiée

 

Tous les transferts en Moyen ou Long séjour de l’hôpital ont été éliminés à postériorité, de façon à avoir une vision précise des coûts.  29 776 R.S.S. pour 17 202 malades dont 1 223 sont décèdes en court séjour.

 

 

Description des patients décèdes (N = 1223)

 

Démographie et statut socio médical                           

 

Décès

N: 1 223

En Vie

N: 17 202

Age moyen

78, 9

(+- 12,5)

42,3

(+- 20,1)

Sexe ration H/F

0,90

0,94

Retraités

88,7%

35,5%

Actifs

1,6%

26,2%

Vie en famille

68,6%

84,2%

Vie en institution

11,1%

1,2%

Résidence: secteur proche

77%

51%

Couverture 100% A.L.D.

66,4%

24,5%

Couverture par Mutuelle

66,1%

80,4%

Sujets sains (sans comorbidité)

12,5%

58,8%

Plus de 3 comorbidités

35,8%

2,5%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Comorbidités : répartition selon l’âge

 

<= 80

> 80

Cancéreux

208

116

Vasculaires

109

235

Dénutris

106

167

Respiratoires

95

121

Cardiaques

88

207

Aucune

86

144

Handicapés

76

94

Alcoolisme

73

17

Divers

67

109

Hémopathies

66

52

Psychiatriques

63

42

Diabète

46

51

Précarité

18

18

V.I.H.

4

0

 

Lieux des décès

 

Réa.

Services

Total

Chirurgie

128

151

279

Médecine

229

709

938

Maternité

0

6

6

Total

357

866

1223

 

Le taux de décès est plus élevé en hiver. 80% des séjours avec décès ont été admis en urgence (contre 56% pour les non décèdes)

 

Pathologies ultimes liées aux décès

Causes

N

Infection grave

396

A.V.C. et Coma

317

Dysmétabolisme

253

Traumatismes

210

Ins. Respiratoire

195

Déf. Cardiaque

185

Occlusions

157

Aucune

148

Choc

139

Hémorragies

124

Mort subite

106

Thromboses

77

 

Au moins une cause et une comorbidité ont été mentionnées dans 70% des cas. Dans 18% seules les comorbidités étaient notées (cancer 72%, cardiaques 18%), et dans 12% seule une ou plusieurs causes étaient mentionnées

 

"Out liners" et situations suspectes :

Age < 80 ans, sujets "sains" (N = 45):

 

Pas de cause mentionnée du décès (N = 148):

          - cancéreux   : 72%

          - cardiaques  : 18%

 

Coûts moyens par séjour

          Sorties par décès  (en court séjour)

          versus

          Sorties domicile  (H. J. et Maternité exclus)

 

P.M.S.I. et sorties par décès: C.M.D.

Le surcoût lié au décès se maintient dans les C.M.D.

Il varie selon les C.M.D.

Il augmente dans les plus coûteuses

 

Le décès n'infléchit pas significativement les coûts dans les GHM:

sur 13 GHM comportant plus de 20 décès, les variations de coût ont été expliquées par le décès, uniquement dans  le 604 (p = 0,04) et le 19 (p=0,002)

 

Influences du décès et des comorbidités sur les coûts par malade entre 1993 et 97 :

          L'état antérieur du malade conditionne le résultat et le coût des soins

          A âge égal, le décès intervient moins dans les coûts que les comorbidités

 

 

Commentaires:

 

1 - les limites dues à la méthodologie: étude rétrospective monocentrique basée sur le PMSI; impossibilité d'appréhender les soins dans leur finalité, leur qualité et leur efficacité; imprécisions dans la détermination des causes du décès. Approche limitée et sommaire, voire frustrante, pour un sujet aussi grave et difficile

 

2 - les résultats: cette étude apporte une contribution à la connaissance du décès à l'hôpital; elle a mis l’accent sur l’importance de l'âge et des comorbidités préexistantes. Des similitudes entre décès et vieillesse (social, famille) ont été retrouvées. La part des infections, des traumatismes et des morts subites est intéressante à noter. Elle a mis en évidence les surcoûts liés au décès (par séjour et par malade). Le PMSI pourrait avoir une probable équité pour le paiement du décès. La valeur pronostique et économique déterminante de l'état antérieur des malades est l’enseignement principal de ce travail.

 

3 - le décès: une sortie par décès de l'hôpital n'a pas de signification en soi. Elle ne doit pas être opposée à la qualité des soins, mais rapprochée de l'état antérieur des patients. C'est une expérience douloureuse pour tous (malade, famille et soignants). L'hôpital "lieu de mort" est une réalité, à prendre en compte du mieux possible, "sans dogmatisme, sans certitudes, avec humilité et amour" (Bernard  Kouchner)

 

L'approche des surcoûts doit cependant être très prudente et ne pas engendrer une survalorisation du décès, ce qui pourrait entrouvrir la porte à la résignation.

 

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