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RECHERCHE DES FACTEURS ASSOCIES AU CONTROLE DURABLE

DE L’ASTHME MODERE :

Résultats d’une étude comparative du Collège de Pneumologie du Sud Ouest

 

Vivès*°, P. Biel*°, M.A. Fischer°, S.Fayas°, J.Cabréra°, E.Goyeau°, Y. Stambach°, M. Farny°, J.Vanche°, A.Didier°:  °Collège de pneumologie du sud ouest - *Centre Hospitalier, 31800 Saint-Gaudens

 

Adresse de l’auteur: Dr Laurent Vivès - Chef de service médecine II - Centre Hospitalier - 31806 Saint -Gaudens - Cedex

 

Le contrôle de l’asthme se définit comme un état asymptomatique avec un VEMS normal ou au meilleur niveau, obtenu spontanément ou par la médication (1). Il constitue le but à atteindre pour le traitement de tout asthmatique. Les principales conditions pour l’obtenir sont la présence d’un asthme peu sévère ou léger, d’une observance thérapeutique et de bonnes conditions de vie de l’asthmatique. On ignore cependant quels autres facteurs pourraient en favoriser le maintient durable. Dans ce but nous avons recherché quels facteurs avaient pu contribuer au contrôle durable de l’asthme modéré des malades suivis dans l’Observatoire du Collège de Pneumologie du Sud Ouest.

 

 

MALADES ET METHODE :

 

Nous avons utilisé les fichiers de l’Observatoire des asthmes ou 738 asthmatiques ont été inclus par 12 pneumologues entre 1989 et 1993, et dont 380 ont été revus par le même spécialiste entre 1993 et 1995.

Chaque fiche a été révisée par le centre coordonateur.L’asthme était déclaré « contrôlé » en l’absence de symptôme d’asthme depuis plusieurs jours et en présence d’un VEMS normal ou au meilleur niveau (1).

 

Afin d’étudier des asthmes purs, les sujets sujets bronchitiques chroniques, les tabagiques à plus de 15 cigarettes/jour et les sujets âgés de plus de 79 ans, ont été exclus. Les patients vus lors d’une poussée d’exacerbation de leur asthme ont été écartés, ainsi que ceux qui avaient une durée de suivi inférieure à 3 ans.

 

Cette sélection a permis de retenir, dans un premier temps, 138 fiches d’asthmatiques purs, dont le niveau de contrôle ne s’était pas modifié lors de deux consultations en état stable à plus de 3 ans d’intervalle (T0 inclusion - Tx suivi).

 

Lors de la première analyse,  la sévérité est apparue très liée avec le contrôle de l’asthme (90 % des asthmes sévères n’étaient pas contrôlés et 90 % des asthmes légers l’étaient). Ceci nous a conduit à exclure encore 40 asthmes légers et 45 sévères.

 

Finalement, seuls 53 asthmes modérés ont été conservés et séparés en deux groupes: - Groupe A: sujets « contrôlés » - Groupe B: sujets « non contrôlés » (à T0 et Tx).

Les variables de leur fiche d’inclusion et de suivi ont été comparées par tests statistiques (T test de Student et U de Mann Whitney).

 

 

RESULTATS

 

I - Lors des consultations:

 

Le groupe A comportait 28 sujets et le groupe B 25. Ils différaient fortement pour les marqueurs associés au contrôle de l’asthme: présence d’une dyspnée, de râles sibilants, de toux, d’expectoration, ainsi que pour les valeurs des spiromètries le jour de l’examen. Le nombre de crises annuelles, d’asthmes nocturnes, de sujets annonçant un handicap lié à l’asthme et un retentissement de celui-ci sur la qualité de vie étaient également signigificativement plus élevés dans le groupe non contrôlé.

 

Par contre, aucune différence significative n’a été retrouvée pour les antécédents (allergiques, respiratoires, O.R.L., intolérance médicamenteuse, tabagisme), l’activité professionnelle, le statut psycho-affectif, les conditions de vie, l’histoire de l’asthme (mis à part la corticothérapie orale prolongée), les facteurs déclenchants des crises, les modalités d’auto-surveillance et de suivi médical.

 

L’inobservance avouée qui est apparue comme le principal facteur discriminant des 2 groupes (tableau I).

 

Tableau I: Etude comparative entre les groupes A et B

Facteurs étudiés

Total

N = 53

Groupe A

N = 28

Groupe B

N = 25

p

Age moyen

40,1

33,4

47,6

0,01

Bonnes conditions socio-familiales

46

26

20

0,06

Bon statut psycho-affectif

43

25

18

NS

Antécédents personnels allergiques

42

22

20

NS

Antécédents de polypose naso-sinusienne

5

3

2

NS

Ancienneté de l’asthme

17,4 ans

14,6 ans

21,1 ans

NS

Age de début de l’asthme

22,7 ans

18,7 ans

27,2 ans

NS

N. d’hospitalisations antérieures pour asthme / sujet

0,88

0,53

1,28

NS

N. sujets préalablement cortisonés oraux > 1 mois

10

2

8

0,02

Nombre de crises/an sur la dernière année

26

17

35

0,06

VEMS % moyen

81,8%

90,5%

73,6%

0,001

N. sujets nécessitant traitement de fond de niveau 3

19

4

15

0,02

N. sujets pratiquant une autosurveillance régulière

10

5

5

NS

N. sujets ayant reconnu leur inobservance

13

3

10

0,02

 

Les sujets du groupe B nécessitaient un niveau de traitement plus élevé que ceux du groupe A (tableau II). L’observance est apparue comme un facteur d’amélioration du taux de contrôle de l’asthme à l’intérieur des niveaux de traitement requis (tableau III): dans le niveau II, 83 % des sujets observants étaient contrôlés contre 50 % des inobservants; ceux-ci n’étaient plus contrôlés dans les niveaux III et IV. Cependant, il ne suffisait pas d’observer pour que l’asthme soit contrôlé: le taux de contrôle diminuait dans les niveaux supérieurs de traitement (moins de 30 % dans le niveau IV).

 

Tableau II: répartition des niveaux de traitements dans les 2 groupes

 

                                 Niveaux de traitement

 

 I

II

III

IV

Groupe A (contrôlés)

2*

10

5

11

Groupe B (non contrôlés)

0

3

3

19

* : Nombre de sujets

 

 

 

 

 

Tableau III: Pourcentages d’asthmes contrôlés dans les différents niveaux de traitements selon l’observance

 

                         Niveaux de traitement

 

II

III

IV

Inobservants

50%

10%

0%

Observants

83%

56%

28%

 

 

II - Lors du suivi:

 

La durée moyenne du suivi a été de 42,5 mois, semblable dans les deux groupes. Le contrôle durable de l’asthme s’est vérifié sur la période de suivi: 53 % des sujets du groupe B (non contrôlés) ont dû recevoir un assaut de corticoïdes oraux sur au moins 3 jours contre seulement 11 % dans le groupe A. Ceux-ci ont bénéficié d’une rémission de leur asthme pendant plus d’une année consécutive pour 47 % d’entre eux (tableau IV). Les chiffres d’hospitalisations pour asthme ou d’aggravation durable ont également été significativement plus élevés chez les non contrôlés.

 

 

III - Selon l’observance:

 

Nous avons ensuite comparé le devenir des malades selon qu’ils aient annoncé une observance régulière ou non : 66 % des observants étaient contrôlés contre 31 % des inobservants et 31 % des observants ont présenté une rémission de leur asthme de plus d’un an. Par contre nous n’avons pas retrouvé de différence pour le nombre d’assauts de corticothérapie orale, la fréquence des hospitalisations et des aggravations.

 

Tableau IV: Evénements « asthme » lors du suivi selon le contrôle de l’asthme et l’observance (la durée d’observation a été pondérée et ramenée à 3 ans par observation)

 

 

Groupe A

Controlés

N: 28

Groupe B

Non controlés

N:25

Observants

N: 32

Inobservants

N:13

Hospitalisation pour asthme

10%

48%

31%

31%

Episodes d’aggravation durable de l’asthme

14%

56%

35%

38%

Rémission de l’asthme > 1 an

47%

0%

31%

0%

Assauts de corticothérapie orale

11%

53%

31%

38%

Contrôle de l’asthme

 

 

66%

31%

 

DISCUSSION :

 

Peu d’études se sont proposées de savoir pourquoi des asthmatiques vont bien. Ceci pourrait permettre de simplifier les stratégies de soins, d’éliminer les redondances, d’améliorer l’efficience des prises en charge et de montrer l’exemple à suivre aux autres malades. Les études pour le démontrer sont difficiles à mener il faut: - prendre en compte les intrications entre la sévérité, le traitement et son observance - obtenir une population de départ « pure », la suivre durablement et bien choisir les groupes de malades à comparer.

 

Pour le moment, les données de la littérature se résument aux essais thérapeutiques et aux programmes d’éducation. Le contrôle de l’asthme s’y confirme comme dominé par la sévérité et l’observance. Selon Horn et al (2), 80 % des asthmes modérés seraient contrôlables durablement par la corticothérapie inhalée. L’amélioration de la compliance entraînerait un meilleur contrôle de l’asthme modérément sévère de l’enfant d’après Smith et al. (3). Cependant, l’impact réel des programmes d’éducation, d’auto-surveillance et de self management sur le contrôle durable de l’asthme est en cours d’évaluation.

 

Dans notre étude, la population sélectionnée avait de bonnes conditions de vie et un suivi médical correct, ce qui a limité l’analyse de ces items. Nos données ont confirmé l’importance majeure de l’observance thérapeutique dans le maintien prolongé du contrôle des asthmes modérés. En dehors de l’âge, aucun autre facteur n’est apparu lié au contrôle de l’asthme (socio-démographie, antécédents, histoire de l’asthme, facteurs déclenchants, suivi spécialisé, auto-surveillance). Ceci est en faveur d’une évolutivité propre de l’asthme que nous ne savons pas appréhender.

 

 

CONCLUSION :

 

Le contrôle durable de l’asthme modéré est possible. L’observance thérapeutique en apparaît comme une composante nécessaire mais pas suffisante. Les conditions d’une bonne observance sont encore mal connues et doivent être étudiées en vue d’améliorer l’efficacité des programmes d’éducation. Des facteurs propres à l’asthme interviennent dans l’état des malades (indépendamment de l’observance) qui fixent actuellement les limites des thérapeutiques.

 

 

Bibliographie

 

1 - International consensus report on diagnosis and management of asthma. Clin and exp Allergy. 1992; 22(1) ISSN: 0960-2178

 

2 - An audit of morbidity associated with chronic asthma in general practice. Horn CR, Cochrane GM. Respir Med. 1989; 83:71-75

 

3 - Smith et al. Monaldi Arch Chest Dis. 1994 ; 49(6): 470-74

 

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