ASTHME MORTEL: DESCRIPTION ET ETUDE DES FACTEURS DE RISQUE, AU SEIN D’UNE POPULATION D’ASTHMATIQUES SUIVIS PAR LE COLLEGE DE PNEUMOLOGIE DU SUD OUEST

 

 

L. Vivès°§, S. Fayas°, M.A. Fischer°, J. Vanche°, J. Cabréra°, E. Goyeau°, P. Biel°, Y. Stambach°, M. Farny°, M. Duffour°, M. Durand°, A. Didier°, M. Duchange*, F. Neukirch**, J.P. Charlet***.

° Collège de Pneumologie du Sud Ouest, § Centre Hospitalier Général 31800 Saint-Gaudens, * Observatoire Régional de la Santé de Midi Pyrénées 31000 Toulouse, ** Unité INSERM U226 Bichât Paris, *** Service d’épidémiologie Hôtel Dieu CHU 31000 Toulouse

Adresse de l’auteur: Dr Laurent VIVES - Service de médecine II - Pneumologie - Centre Hospitalier Général - 31806 Saint-Gaudens - Cedex

Contrat Normalisé d’Etude Pilote « Le Risque chez l’Asthmatique » - INSERM 1993

Ont collaboré à ce travail: Collège de Pneumologie du Sud Ouest.: L. Vivès, S. Fayas, M.A. Fischer, J. Vanche., J. Cabréra, E. Goyeau, P. Biel, Y. Stambach, M. Farny, J.P. Vabre, A .Prudhomme, G. Gay, M. Duffour, M. Durand, M. Graveaud, M. Bénichou, A. Didier. - Observatoire Régional de la Santé de Midi Pyrénées - Toulouse: M. Duchange - Unité INSERM - U 226 - Bichât - Paris: F. Neukirch - Service d’épidémiologie - hôtel-Dieu - CHU Toulouse: J.P. Charlet

 

            L’augmentation de la prévalence et de la mortalité de l’asthme bronchique a d’abord été soulignée outre atlantique (1-3), puis en France (4-6). Si la connaissance des facteurs du risque mortel a bénéficié de plusieurs travaux (7, 8), dont ceux à l’origine du concept de « near fatal asthma » (9-12), et si deux d’entre eux (13, 14) comportent un groupe témoin non décédé, aucun ne repose sur des données collectées par des pneumologues, plusieurs années avant le décès. En 1989, le collège de pneumologie du Sud-Ouest de la France a mis en place un programme d’observation d’un grand nombre d’asthmatiques recrutés en pratique pneumologique courante. Ainsi s’est constituée une population d’asthmes à prédominance grave, suivis par des spécialistes, dans laquelle sont survenus plusieurs décès par asthme (D.P.A.) à court terme. Cette étude a eu pour objet de les décrire, et de rechercher parmi les données établies le jour de la consultation d’inclusion, quels ont été les principaux facteurs de survie de ces malades.

 

Matériel et méthode

            Il s’agissait d’une étude clinique, multicentrique, menée par 12 pneumologues répartis en onze centres dans le Sud-Ouest de la France (1 CHU, 7 C.H.G., 2 cabinets privés et 1 centre de pneumologie).

 

Critères d’inclusion et d’exclusion:

            Pour être inclus dans cette étude les sujets devaient présenter un asthme défini et avoir été revus, au moins une fois, par l’un des spécialistes enquêteurs. Ce groupe d’asthmatiques s’est constitué de façon aléatoire, car la commission nationale de l’informatique et des libertés avait imposé d’obtenir l’accord des malades, qui étaient donc libres de refuser de participer ou de se représenter lors du suivi. Afin d’étudier des asthmes purs, les patients ayant une histoire clinique de bronchite chronique (préalable à l’asthme) ont été écartés, ainsi que ceux d’âge supérieur à 79 ans et les fumeurs importants (plus de 19 paquets années ou de 19 cigarettes par jour). Par contre, les asthmes anciens, ayant débuté dans l’enfance, soumis par la suite à un tabagisme modéré et au vieillissement bronchique prématuré ont été maintenus.

 

Définitions retenues:

            L’asthme était défini, en accord avec les propositions de l’American Thoracic Society de 1987 (15) comme un «syndrome clinique caractérisé par une hyperréactivité bronchique à des stimuli variables, entraînant l’apparition de crises de dyspnée sibilante avec toux, consécutive à une obstruction bronchique, réversible spontanément, ou après inhalation de béta2mimétiques». L’atopie mentionnée par l’enquêteur, a été confrontée avec les résultats des tests cutanés, des IgE totales, des RAST et la présence d’antécédents de rhinite allergique ou d’eczéma. Le statut psychoaffectif a été jugé bon, lorsque le malade ne signalait pas d’angoisse particulière, qu’il ne prenait pas de psychotrope et qu’il n’existait pas de situation conflictuelle dans l’entourage proche. Sinon il était jugé défaillant. Il en a été de même pour les conditions socio-familiales qui ont été jugées bonnes en présence d’une situation familiale stable, sans problèmes de précarité matérielle. L’asthme était dit «à dyspnée continue» lorsqu’il concernait des sujets porteurs d’une dyspnée quasi permanente (ayant résisté à un test de réversibilité aux corticoides oraux) qui nécessitaient une corticothérapie orale continue ou de fortes doses de corticoides inhalés (plus de 1,5 mg de béclométhasone).

 

Observation et suivi des malades:

            L’ensemble de l’étude s’est déroulé de 02/1989 à 05/1995.

            L’inclusion (T0) des malades s’est faite entre 1989 et 1993. Ils ont tous été vus en soins (consultation ou hospitalisation pour asthme). La fiche d’observation comprenait 100 items, répartis en 10 rubriques: - Généralités (identifiant, profession, conditions de vie, statut psychoaffectif) - Circonstances de l’inclusion (poussée d’exacerbation ou état stable de l’asthme) - Antécédents (allergiques, généraux, respiratoires) - Histoire de l’asthme - Evolution sur la dernière année - Traitements en cours le jour de l’inclusion - Examen: clinique, fonction respiratoire, radios sinus et pulmonaire, bilan allergologique - Décision médicale et traitements prescrits après l’inclusion - Modalités de surveillance - Classification de l’asthme et Conclusion.

            La phase de suivi (Tx) a eu lieu de 1993 à 1995. La plupart des patients ont été revus en consultation, lors du suivi normal de leur asthme. Seulement 15 sujets ont été reconvoqués et 7 fois le SAMU ou le médecin traitant sont intervenus pour un décès. Afin de privilégier la qualité des données médicales, la fiche de suivi a été renseignée par le même pneumologue qu’à l’inclusion. La date, le lieux, la cause et les circonstances du décès ont été précisés en clair. La durée minimum d’observation observée a été de 6 mois pour les asthmes sévères et de 1 an pour les autres (2 décès survenus moins de 6 mois après l’inclusion ont été maintenus dans l’analyse).

 

Critères de jugement et étude statistique:

            La mortalité due à l’asthme constituait le principal critère de jugement de l’étude. Les décès survenus à l’hôpital ont été constatés et attribués à l’asthme par les pneumologues enquêteurs. Pour les décès survenus au domicile, le S.A.M.U. ou le médecin traitant sont intervenus sur les lieux et chaque cas a été discuté avec le pneumologue, après reconstitution exacte des circonstances.

            L’étude statistique a d’abord vérifié l’absence de différences significatives entre les populations des sujets suivis et des perdus de vue (T test de Student et U de Mann Whitney). Elle a porté ensuite sur la recherche des facteurs associés à la survie. Pour cela, il est apparu primordial de prendre en considération la vitesse de survenue du D.P.A. et la durée d’observation des survivants. Le choix s’est porté sur le modèle de Cox qui permettait une étude uni et multivariée avec prise en compte des variables binaires. L’hypothèse d’analyse a été la suivante: à partir de ce groupe homogène d’individus, tous étaient appelés à mourir plus ou moins tôt de leur asthme; seule une minorité étant décédée par asthme, les autres sujets ont été considérés comme ayant quitté l’étude prématurément, vivants ou décédés d’une autre cause (les décès non attribués à l’asthme avaient une cause identifiée, différente de l’asthme); ils ont été «censurés». Toutes les variables de la fiche d’inclusion ont été testées en univarié. Le nombre restreint de décès observés ne nous autorisant pas à utiliser des modèles comportant plusieurs variables, l’analyse multivariée s’est faite de façon interactive par sous ensembles de 2 ou 3 variables constitués à partir de 3 critères: posséder un pouvoir effectif de prédiction de la survie, ne pas être liées entre elles, avoir un intérêt clinique.

 

Résultats

            1 - Population étudiée:

            Trois cent douze cas ont répondu aux critères d’inclusion, d’exclusion et de suivi, dont voici les principales caractéristiques déterminées le jour de l’inclusion à T0. L’âge moyen était de 39,4 ans (2 - 80; +- 21,8; <35 ans: 147, de 35 à 70 ans: 145, >70 ans: 20). Le rapport H/F était de 0,89. Deux tiers des sujets habitaient en zone rurale ou semi-rurale et 44% étaient sans activité professionnelle. Soixante et onze pour cent n’avaient pas de problèmes psychologiques et 82% bénéficiaient de bonnes conditions socio-familiales. Dans les antécédents, on retrouvait une notion personnelle d’allergie (77%), une rhinite spasmodique (56%), une polypose naso-sinusienne (14%), une intolérance majeure à l’aspirine (8,7%) et un facteur de comorbidité associée (9,7%): hypertension artérielle permanente (8%), tabagisme en cours faible ou modéré (6,4%), diabète (3%), intoxication éthylique chronique (1%). L’asthme avait débuté vers 22 ans (+- 19; <10 ans: 121; > 45 ans: 53), il évoluait en moyenne depuis 14,7 ans (0,2 - 75), avec une rémission pendant plus de cinq années sans symptôme d’asthme (16%) ou une aggravation durable sur plusieurs semaines (38%). Il s’agissait d’asthmes à risque, car, 43% avaient été hospitalisés au moins une fois pour asthme, 15% avaient déjà séjourné en réanimation, et 12% avaient présenté au moins une crise soudaine et grave menaçant la vie. Sur la dernière année, 7% présentaient un asthme uniquement saisonnier, 14% avaient une dyspnée continue, 44% signalaient plus d’une crise par semaine, 40% ressentaient un retentissement de l’asthme sur leur qualité de vie et 24% reconnaissaient leur inobservance au traitement. Le jour de l’inclusion: le volume expiratoire maximum seconde (V.E.M.S.) moyen était à 72% de la valeur prédite, 50% des sujets étaient en poussée d’exacerbation et/ou avaient une dyspnée sibilante et 21% étaient hospitalisés pour leur asthme. A l’issue de l’inclusion, 55% recevaient des béta2mimétiques inhalés en continu, 52,5% des corticoides inhalés et 18,5% des corticoides oraux. Une autosurveillance par le débit-mètre de pointe a été proposée dans 24% des cas. Selon les critères internationaux (16), 76 de ces asthmes étaient légers, 69 modérés, 45 modérés sévères et 112 sévères (35,9%), 10 étant inclassables. Cette population ne différait pas significativement des 210 sujets perdus de vue: âge des malades, antécédents O.R.L. et allergiques, âge de début ancienneté et histoire de l’asthme, nombre de crises par an, activité de l’asthme, fonction respiratoire et niveau de traitement à l’inclusion, étaient comparables dans les 2 groupes.

            2 - Présentation des D.P.A.: le recul moyen du suivi (Tx-T0) a été de 37,4 mois (+ - 15,4). Il se répartissait ainsi: plus de 4 ans, 28,5%; de 2 à 4 ans, 55%; de 6 mois à 2 ans, 20,5%. Sur les 312 personnes revues 21 sont décédées, dont 5 par une autre cause: 2 morts subites inexpliquées sans notion de crise d’asthme, un accident vasculaire cérébral, un cancer du cerveau, et un suicide. Seize sont décédées par asthme, soit une mortalité annuelle moyenne de 1,6%. Elle augmentait avec l’âge (tableau I). Deux D.P.A. sont survenus moins de 6 mois après l’inclusion, 5 entre 6 et 18 mois, 5 entre 18 et 30 mois et 4 après 30 mois. Nous n’avons pas noté de recrudescence saisonnière. La liste des 16 D.P.A., du lieu et de leurs circonstances est présentée dans le tableau II. Quatre sujets avaient moins de 40 ans et 9 plus de 60 ans. Sept sujets sont décédés à leur domicile en quelques minutes par une crise suraiguë, 6 ont présenté un état de mal en service de réanimation et 3 sont disparus après une crise prolongée. La présence de facteurs déclenchants immédiats a été difficile à déterminer: aucun n’a été retrouvé une fois sur deux et dans 5 cas un doute a persisté (tableau II).

            3 - Etude des facteurs de survie avec le modèle de Cox:. Sur 73 variables introduites dans l’analyse univariée, 35 n’avaient aucun lien et 38 étaient liées avec la survie au seuil de 5% (le tableau III présente une sélection des 14 plus pertinentes). Parmi les variables non liées à la survie nous avons noté: sexe - tabagisme en cours - intolérance médicamenteuse grave (en particulier à l’aspirine) - polypose nasosinusienne - nature des antécédents généraux - âge et mode de début de l’asthme - notion de crise soudaine et grave antérieure - présence d’une rémission durable de l’asthme (> 5 ans) - périodicité et mode de survenue des crises (facteurs déclenchants, asthme d’effort) - anomalies radiologiques pulmonaires ou des sinus - suivi de l’asthme par un médecin spécialiste ou généraliste - inobservance avouée au traitement - utilisation régulière d’un débit-mètre de pointe. Parmi les variables liées à une plus mauvaise survie nombre d’entre elles se recoupaient: malades plus âgés et asthmes plus anciens - fréquence des hospitalisations pour asthme et des séjours en réanimation - épisodes antérieurs d’aggravation durable de l’asthme - crises hebdomadaires et plus - retentissement de l’asthme sur la qualité de vie et handicap lié à l’asthme - asthme à dyspnée continue - baisse des paramètres de l’exploration fonctionnelle respiratoire - dyspnée, poussée d’exacerbation de l’asthme et/ou corticothérapie orale continue à l’inclusion - prise de corticoides inhalés, de théophyllines et/ou de béta2mimétiques en continu à l’inclusion. Les facteurs socio-familiaux et psycho-affectifs se recoupaient avec les caractéristiques de l’asthme (asthmes sévères plus souvent associés à de plus mauvaises conditions socio-psycho-familales); ils étaient également liés avec une mauvaise survie, mais à un degré moindre. Les variables liées avec une meilleure survie se regroupaient autour de l’allergie, des antécédents O.R.L. et des bonnes conditions de vie: allergie personnelle - tests cutanés positifs - élévation des IgE - rhinite allergique - prise de cromones - bon statut psycho-affectif. Du fait des recoupements de nombreuses variables entre elles, l’analyse multivariée a fait apparaître que 2 facteurs ont été très prédictifs de la survie: asthme à dyspnée continue pour une mauvaise survie et rhinite pour une bonne survie. Cette liaison ne se modifiait pas si l’on prenait l’âge comme 3° variable. Lorsque nous avons soustrait de l’analyse les 43 sujets présentant un asthme à dyspnée continue (9 décès sur 16), 3 variables sont restées liées à la survie: allergie personnelle et rhinite (amélioration) et prise en continu de béta2mimétiques (aggravation).

            4 - Relations entre la sévérité et le D.P.A.: soixante quinze pour cent des D.P.A. avaient un asthme sévère (tableau IV). La sévérité de l’asthme, déterminée sur l’année ayant précédé l’inclusion, était significativement liée avec la diminution de la survie (R= 0,255; p<0,001). Cependant si l’on plaçait l’âge en covariable il n’y avait plus de liaison (p=0,1).

 

Discussion :

            Sur le plan méthodologique:

            Le recrutement des patients dans les études consacrées à l’asthme se fait en général de 2 façons: recours à une institution soignante ou questionnaires à partir de listes (décès, écoles, entreprises, état civil). Le très large spectre des expressions cliniques de l’asthme fait qu’il n’y a que très peu de travaux portant sur des populations pouvant prétendre décrire l’asthme en général. Dans notre étude, la sélection des sujets s’est faite de façon aléatoire au sein des malades ayant eu recours par deux fois à un des pneumologues enquêteurs. A une première sélection lors de l’inclusion (refus du malade, manque de temps ou de motivation de l’enquêteur) s’ajoutait une deuxième lors du suivi (40% de sujets perdus de vue). Bien que les populations suivies et perdues de vue n’étaient pas significativement différentes nous avons probablement étudié ainsi des asthmes plus sévères et plus compliants que la moyenne. En contrepartie, cette gravité initiale nous a permis d’enregistrer un nombre suffisant de décès pour en étudier les facteurs de risque. Malgré ces réserves, notre groupe de malades reste superposable aux grandes séries d’asthmes adultes (17-19) en ce qui concerne l’âge moyen, le sex-ratio, la proportion d’allergie, d’antécédents O.R.L., les paramètres moyens de la fonction respiratoire, la proportion de traitements incluant des corticoides (cependant, peu de données cliniques sont disponibles en dehors des essais thérapeutiques).

            Le problème d’examiner le registre régional des décès sur la période en cours a été abordé. Nous aurions pu ainsi obtenir un plus grand nombre de décès. Cependant, nous y avons renoncé pour plusieurs raisons: - d’une part la British Thoracic Association (20) a montré qu’après 44 ans la précision d’attribution des décès à l’asthme ne dépasse pas 70% dans ces conditions - d’autre part, quelques décès supplémentaires recherchés isolément, sans la cohorte de survivants correspondante, observés de la même façon, aurait introduit un biais disqualifiant l’analyse pour les facteurs de risque.

            L’attribution des décès à l’asthme a été une préoccupation majeure et chaque cas a été largement discuté. Les 4 décès survenus après 70 ans ont tous été constatés à l’hôpital et attribués à l’asthme par les pneumologues enquêteurs eux mêmes. Deux morts subites au domicile, sans notion de crise d’asthme ont été classées « autre cause ».

            Concernant les résultats:        

            1 - La mortalité par asthme: en France elle varie de 3,1 à 4,1 pour 100 000 habitants (6). Si l’on accepte une prévalence de l’asthme de 8,5%, on peut estimer le taux de décès annuel chez les asthmatiques à 0,04%, soit 42 fois moins que les 1,6% que nous avons observé. Notre population comportait beaucoup d’asthmes sévères et à risque et l’on ne peut, en aucune façon, extrapoler nos chiffres à l’asthme en général. Il faut noter que l’asthme a représenté 76% des causes de décès de notre population, pour la période observée (100% avant 35 ans). Sur notre faible échantillon nous n’avons pas noté de recrudescence saisonnière, contrairement aux données colligées par Cadet (21). L’âge est apparu comme un facteur important, puisque les D.P.A. sont plus âgés, il n’y a aucun décès avant 23 ans et la mortalité par asthme a augmenté avec l’âge. L’ancienneté a également joué un rôle, mais moins marqué, les D.P.A. étant survenus dans une large fourchette d’ancienneté (asthmes récents et anciens).

            2 - Les facteurs de risque mortel: les données de la littérature consacrées à l’asthme mortel sont nombreuses, reposant essentiellement sur des études rétrospectives. Elles ont permis d’individualiser plusieurs facteurs de risque qui ont été repris par Riou (5), Strunk (7), Sly (8) puis par Molfino et Slustky (22). A partir de leurs constatations on peut retenir qu’il y aurait deux catégories de facteurs: les prédisposants ou prédictifs et les déclenchants ou immédiats (tableau V).

            Les facteurs prédisposants sont déterminables à l’avance, ils aident à identifier le sujet menacé. Ce sont ceux sur lesquels nous avons travaillé. Nous en avons retrouvé plusieurs dans notre étude: asthmes sévères, aggravés, plusieurs fois hospitalisés, ayant séjourné en réanimation, porteurs d’une dyspnée permanente, avec un statut socio-familial défaillant. Par contre nous n’avons pas observé de lien pour la présence d’une crise soudaine et grave antérieure. Cet item était déterminé à l’interrogatoire; il est probable que certains de nos malades aient surestimé la gravité de leurs crises. De plus, nous n’avons étudié ici que les malades ayant survécu à un accès aigu très sévère qui avait très probablement causé un grand nombre de décès lors de sa survenue. Ceci est à rapprocher de la survie après une intubation trachéale, situation dans laquelle nous retrouvons une liaison avec le décès moins marquée que pour des épisodes moins graves ou plus récents (réanimation, poussée d’exacerbation à l’inclusion). Ces résultats vont dans le sens des travaux de Marquette (23) et de Wasserfallen (24) qui retrouvent des taux de survie prolongée assez élevés dans leurs cohortes d’asthmatiques rescapés d’une intubation trachéale avec ventilation mécanique. Pour les facteurs concernant l’accès aux soins, l’observance et la surveillance médicale, nous n’avons pas observé de liaison significative. Ceci s’explique par un biais lié au recrutement de notre population qui était suffisamment médicalisée pour recourir au moins deux fois à un spécialiste.

            Les relations entre la sévérité de l’asthme et le D.P.A. existent mais ne sont pas absolues. Soixante quinze pour cent de nos sujets décédés avaient un asthme classé comme sévère à l’inclusion. Vingt cinq pour cent avaient un asthme modéré ou modéré sévère. Ceci est également retrouvé par Campbell (9) qui note seulement 73% d’asthmes sévères parmi 73 décès, et 65% parmi 148 attaques presque fatales, dont la sévérité a pu être déterminée. La prédiction du décès a donc des limites, et tout asthmatique peut, dans des circonstances particulières, être victime d’une attaque fatale.

            Reste le problème des béta2mimétiques utilisés au long cours en traitement de fond: plusieurs travaux (10, 25, 26) ont alimenté la controverse sur les relations entre l’usage prolongé des béta2mimétiques et la survenue d’attaques d’asthme fatales. Pour ce qui nous concerne, nous avons retrouvé un lien significatif entre le décès par asthme et la prise continue de béta2mimétiques à l’inclusion. Cependant un lien statistique ne présume pas d’une relation de cause à effet et nous n’avons pas assez d’arguments pour reprendre ici cette controverse.

            Les facteurs déclenchants sont imprévisibles et surviennent dans les heures précédant le décès. Nous avons peu d’éléments à rapporter puisque nous n’avons retrouvé un facteur déclenchant avec certitude que pour 3 sujets (2 retard des secours et une exposition aux irritants). De plus, 7 de nos patients sont décédés par état de mal prolongé venant compliquer l’évolution, plus ou moins inexorable, d’asthmes sévères.

 

            3 - Les facteurs de meilleure survie: la liaison de l’allergie et de l’atteinte O.R.L. (rhinite) avec une meilleure survie, qui est apparue indépendante de l’âge et de la sévérité de l’asthme, nous a semblé intéressante à souligner. Ces résultats iraient dans le sens, déjà connu par ailleurs, d’un meilleur pronostic des asthmes extrinsèques par rapport aux intrinsèques.

 

Conclusion :

            Notre étude a fait apparaître qu’il était possible, le jour de la consultation d’un asthmatique, de dégager de grands facteurs prédictifs du risque mortel par asthme à court terme et de déterminer les sujets menacés. La construction d’un score de risque pourrait constituer une aide à l’observation des asthmatiques et conduire à proposer des listes de malades à risque, afin de les inclure dans des programmes d’assistance. Ceux-ci auront cependant des limites, dues à la possibilité de décès imprévisibles chez les asthmes modérés. Dés maintenant, il faut porter la plus grande attention aux asthmes à dyspnée continue, qui ont antérieurement séjourné en réanimation, on été récemment victimes d’une poussée d’exacerbation et qui ont des conditions psycho-affectives ou socio-familiales défaillantes. La présence ou l’absence d’une rhinite allergique associée est à considérer, mais sa signification pronostique exacte est à préciser sur de plus larges études.

 


Tableau I

Répartition des décès par tranches d’âges et taux de mortalité annuelle par asthme

CLASSES

D’AGES

N

RECUL MOYEN

AGE

MOYEN

TOTAL

DECES

DECES PAR ASTHME

MORTALITE ANNUELLE PAR ASTHME

Moins de 35 ans

133

39,3 mois

17,3 ans

3

3

0,69%

De 35 à 70 ans

159

36,4 mois

53,3 ans

13

9

1,86%

Plus de 70 ans

20

31,5 mois

75 ans

5

4

7,6%

Total

312

37,4 mois

39,4 ans

21

16

1,6%

 

 

Tableau II

Présentation des 16 décès par asthme

SEXE

AGE

AGE de

début de l’ asthme

Hospitali-sation  pour asthme

dans l’année du décès

SAISON

DU DECES

LIEU DU DECES

CIRCONSTANCES DU DECES

FACTEURS DECLENCHANTS

1

F

23,6

23

oui

Hiver

DOMICILE

CRISE SURAIGUE

AUCUN

2

F

24,2

1

oui

Hiver

DOMICILE

CRISE SURAIGUE

EXPOSITION AUX IRRITANTS ?

3

F

33,9

19

non

Printemps

DOMICILE

CRISE SURAIGUE

AUCUN

4

H

37,5

2

oui

Automne

DOMICILE

CRISE SURAIGUE

EFFORT + IRRITANTS ?

5

F

52

9

non

Eté

ARRIVEE HOPITAL

CRISE PROLONGEE

RETARD SOINS

6

H

52,3

1

oui

Hiver

DOMICILE

CRISE PROLONGEE

RETARD SOINS

7

H

53,9

22

non

Printemps

REANIMATION

ETAT DE MAL

EXPOSITION ALLERGENIQUE ?

8

F

55,7

7

oui

Printemps

REANIMATION

ETAT DE MAL

AUCUN

9

H

61,3

57

oui

Hiver

DOMICILE

CRISE SURAIGUE

AUCUN

10

H

63

55

non

Printemps

DOMICILE

CRISE SURAIGUE

EXPOSITION  AUX IRRITANTS

11

H

67

20

non

Hiver

HOPITAL

CRISE PROLONGEE

INFECTION ?

12

H

68,8

57

oui

Hiver

REANIMATION

ETAT DE MAL

AUCUN

13

H

70,7

41

non

Automne

HOPITAL

ETAT DE MAL

INFECTION ?

14

F

70,8

50

oui

Eté

REANIMATION

ETAT DE MAL

AUCUN

15

F

73,6

55

oui

Eté

REANIMATION

ETAT DE MAL

AUCUN

16

F

77,4

60

oui

Automne

REANIMATION

ETAT DE MAL

AUCUN

 

 

Tableau III

Liaisons des variables de la fiche d’inclusion (T0) avec la survie (analyse univariée)

Sélection des 14 variables jugées les plus représentatives, après élimination des redondances parmi les 38 au total qui avaient un lien avec la survie au seuil de 5% (d’après le modèle de Cox)

 

 

Coefficient de détermination R2*

Sens de la liaison avec la survie

p

Age

0,051

Aggravation

0,001

Ancienneté de l’asthme

0,029

Aggravation

0,01

Antécédents personnels d’allergie

0,052

Amélioration

  0,001

Antécédents de rhinite spasmodique

0,071

Amélioration

  0,001

Bon statut psycho-affectif à l’inclusion

0,025

Amélioration

0,05

Statut socio-familial défaillant

0,025

Aggravation

0,05

Nombre d’hospitalisations antérieures pour asthme

0,039

Aggravation

0,01

Séjour antérieur en réanimation pour asthme

0,133

Aggravation

  0,001

Retentissement de l’asthme sur la qualité de vie

0,111

Aggravation

  0,001

Asthme à dyspnée continue

0,152

Aggravation

  0,001

Diminution du VEMS

0,063

Aggravation

  0,001

Poussée d’exacerbation de l’asthme à l’inclusion

0,050

Aggravation

0,01

Prescription de béta2mimétiques continus à l’inclusion

0,068

Aggravation

  0,001

Prescription de corticoides inhalés continus à l’inclusion

0,017

Aggravation

0,05

* Ce coefficient mesure la quantité d’information apportée par le modèle pour expliquer, par les variables indépendantes, le risque instantané de décès. Il est utilisé, en accord avec Christensen, dans le même esprit que le coefficient de détermination d’une régression linéaire multiple (Christensen E. Multivariate Survival Analysis Cox’s Regression Model. Hepatology 1987; 7 (6): 1346-58).

 

Tableau IV

Mortalité par asthme selon la sévérité à l’inclusion des 312 sujets suivis

(5 décès par autre cause exclus)

SEVERITE

de l’ASTHME

à L’INCLUSION

N

NOMBRE DE DECES PAR ASTHME

Pourcentage du total

des décès par asthme

Tx - T0 en mois

MORTALITE ANNUELLE

PAR ASTHME

LEGER

 75

 0

0

40,7

0

MODERE

 69

 2

12,5%

41,4

0,8%

MODERE SEVERE

 45

 2

12,5%

38,4

1,4%

SEVERE

108

12

75%

33,7

3,9%

NON PRECISE

  10

  0

0

24,7

0

 

Tableau V

Résumé des données bibliographiques

consacrées aux facteurs de risque mortel par asthme (5, 7, 8, 22)

Facteurs prédisposants                                           Facteurs déclenchants        

Asthmes sévères et instable                          Non perception de la gravité de la crise

  (séjours en réanimation - intubation               Retard de l’appel et de l’arrivée des secours

  crises aiguës menaçant la vie)                        Soins immédiats inapropriés

Hospitalisation récente pour asthme            Surconsommation récente de béta2mimétiques

Dyspnée permanente                                     Dépression récente, stress

Problèmes psychologiques                           Exposition allergique majorée

Pauvreté, faible recours aux soins                Pollution atmosphérique

Poor « self management »                            Conditions climatiques particulières

Inobservance thérapeutique

Prise de corticoides oraux et de théophylline

Prise de béta2mimétiques inhalés en continu (en controvers

HAUT


 

REFERENCES  (page 1)

 

1 - Evans R., Mullaly DI, Wilson RW et al. National trends in the morbidity and mortality of asthma in the USA: prevalence, hospitalisation and death from asthma over two decades: 1976-1984. Chest 1987; 91:65S-74S 

2 - Weiss KB, Wagener DK. Changing patterns of asthma mortality. Jama 1990; 264:1683-7

3 - Sly RM. Mortality from asthma, 1979-1984. J Allergy Clin Immunol 1988; 82:705-17

4 - Bousquet J, Hatton F, Godard P, Michel FB. Asthma mortality in France. J Allergy Clin Immunol 1987; 80:389-94

5 - Riou B, Barriot P, Duroux P. L’asthme mortel. Rev Mal Resp 1988; 5:353-61

6 - Cooreman J, Ségala C, Neukirch F. Trends in asthma-induced mortality in France from 1970-90. Tubercle and Lung Disease 1994; 75:182-7

7 - Strunk RC. Identification of the fatality-prone subject with asthma. J Allergy Clin Immunol 1989; 83:477-485.

8 - Sly RM. Changing asthma mortality. Ann Allergy 1994; 73:259-268.

9 - Campbell DA, Mc Lennan G, Coates JR, Frith PA, Gluyas PA, Latimer KM, Luke CG, Martin AJ, Roder DM, Ruffin RE, Yellowlees PM. A comparison of asthma deaths and near-fatal asthma attacks in South Australia. Eur Respir J. 1994;7:490-497.

10 - Burgess C, Pearce N, Thiruchelvam R, Wilkinson R, Linaker C, Woodman K, Crane J, Beasley R. Prescribed drug therapy and near-fatal asthma attacks. Eur Respir J 1994;7:498-503.

11 - Rufin RE, Latimer KM, Schembri DA. Longitudinal study of near fatal asthma. Chest 1991; 99(1):77-863

12 - Molfino NA, Nannini LJ, Rebuck AS, Slutsky AS. The fatality-prone asthmatic patient. Follow-up study after near-fatal asthma. Chest 1992; 101:621-3

13 - Rea HH, Scragg R, Jackson R, Beaglehole R, Fenwick J, Sutherland DC: A case-control study of death from asthma. Thorax 1986; 41:833-9

14 - Strunk RC, Mrazek DA, Furhmann GSW, Labrecque JF. Physiologic and psychological caracteristics associated with death due to asthma in childhood. A case-controlled study. Jama 1985; 254:1193-8

15 - American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (C.O.P.D.) and asthma. Am Rev Resp Dis 1987; 136: 225-44

16 - International consensus report on diagnosis and management of asthma. Clin and exp Allergy  1992; 22(supp.1): ISSN 0960-2178

17 - Brambilla C., Renon D., Georges D. Traitement de fond de l’asthme par aérosols de Salbutamol. Etude prospective à moyen terme en pratique de ville sur 853 patients. Sem. Hôp. de Paris 1988, 65 (4): 183-88

18 - Cherniak RM, Wasserman SI, Ramsdell JW et al. A double-bind multicentre group comparative study of the efficacy and safety of nedocromil sodium in the management of asthma. Chest 1990, 97:1299-1306

19 - Woolcock A., Lundback B., Ringdal N., Jacques LA. Comparison of adition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids. Am J Resp Crit Care Med 1996, 153: 1481-8

20- A Subcommitte of the BTA Research Committe. Accuracy of death certificates in bronchial asthma. Thorax 1984,39:505-9

21- Cadet B., Robine D., Leibovici D. Dynamique de la mortalité asthmatique en France: fluctuations saisonnières et crise de mortalité en 1985-87. Rev Epidém et Santé Publ 1994, 42:103-18

22- Molfino NA, Slutsky AS. Near-fatal asthma. Eur Respir J 1994; 7:981-90

23 - Marquette CH, Saulnier F, Leroy O, Wallaert B, Chopin C, Demarq JM, Durocher A, Tonnel AB. A six year follow-up study of 145 asthmatic patients who underwent mechanical ventilation for a near-fatal attack of asthma. Am Rev Resp Dis 1992; 146:76-81

24 - Wasserfallen JB, Schaller MD, Perret C. Devenir à long terme des patients intubés pour état de mal asthmatique. Méd et Hyg 1994; 52:237-40

25 - Ernst P, Habbick B, Suisa S, Hemmelgarn B, Cockcroft D, Buist S, Horwitz R, McNutt M, Spitzer WO. Is the Association between Inhaled Beta-Agonist Use and Life-threatening Asthma because of Confouding by Severity? Am Rev Respir Dis 1993; 148: 75-79  

26 - Sears MR, Taylor RD. The béta2-Agonist Controversy: Observations, Explanations and Relationship to Asthma Epidemiology. Drug Safety 1994; 11 (4):259-83

 

HAUT