APPROCHE DU RISQUE MORTEL PAR ASTHME:

résultats préliminaires de l’étude du collège de pneumologie du sud ouest (C.P.S.O.) sur 353 asthmatiques

Laurent VIVES - C. H. G.  - 31800 Saint Gaudens

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Plusieurs enquêtes ont abordé les facteurs prédisposants et déclenchants du décès par asthme afin de dégager un profil de l’asthmatique menacé d’attaque fatale. Aucune ne s’appuie sur des données collectées par des pneumologues plusieurs années avant le décès. C’est dans ce but que 14 spécialistes du sud ouest ont entrepris, avec l’aide de L’INSERM, une étude prospective du risque chez l’asthmatique à partir de la base de données de l’observatoire des asthmes qu’ils alimentent avec les observations de leurs patients.

 

L’étude s’est déroulée en trois phases:

 

1 - Inclusion des malades dans l’observatoire : 1989 - 93. Une fiche d’observation est remplie par le médecin enquêteur devant son malade en situation clinique de pratique pneumologique courante: identifiant - inclusion - antécédents - histoire de l'asthme et des traitements - bilan (clinique, fonctionnel, allergologique et radiologique) - décision médicale - modalités de surveillance - conclusion. Les observations sont classifiées avec détermination du risque, de la sévérité et du type (tableau 1). Elles sont ensuite adressées au médecin coordonnateur qui les révise avant la saisie informatique.

 

Tableau 1 : Classifications utilisées à l’inclusion

 

 

 

2 - Suivi des malades : 1993 - 95. A partir des listes d’inclusion les pneumologues enquêteurs ont été sollicités pour revoir leurs malades et remplir une fiche de suivi précisant les événements survenus au patient et en particulier le décès (lieu, causes et circonstances).

 

3 - Etude statistique des facteurs liés au décès : 1995. Les sujets décédés d’une autre cause que l’asthme ont été éliminés. Deux populations ont été comparées: 17 sujets décédés par asthme versus 215 survivants sélectionnés dans la même fourchette d’âge et d’ancienneté de l’asthme que les décès. Les variables de la fiche d’inclusion ont été traitées par tests paramétrique et non paramétrique, puis régression linéaire.

 

Suivi des sujets :

51,3% des 688 inclusions ont une fiche de suivi avec un recul moyen de 36,4 mois (extrêmes: 0,6 - 51). La durée de suivi se répartit ainsi: 29% plus de 4 ans; 51% de 2 à 4 ans; 21% moins de 2 ans. 320 sujets ont été revus en soins par les enquêteurs, 18 reconvoqués et 10 vus par le médecin traitant.

 

Population étudiée:

353 asthmatiques (B.P.C.O. exclus) d’âge moyen 40,8 ans (extrêmes: 3 - 80). H/F: 1,01. 76% habitent la région Midi Pyrénées, 63% sont atopiques,  61% ont un antécédent O.R.L. et 28% un tabagisme ancien ou en cours. L'asthme a débuté en moyenne à 24 ans  (< 10: 38% - > 45: 24%) il évolue depuis 26 ans (extrêmes: 0,3 - 65) avec 13% de rémission pendant plus de 5 ans et 35% d’aggravation prolongée. 44,5% des sujets ont été hospitalisé au moins une fois pour leur asthme et 15,6% ont séjourné en réanimation, 11% ont présenté une ou plusieurs crises graves menaçant la vie. 38% présentent un asthme d’effort et 14% une dyspnée permanente. 45% des patients ont plus d’une crise par semaine. Le VEMS moyen est à 71%  (34% des cas inférieurs à 60%). Le jour de l’inclusion, 50% des malades sont aggravés, 48% dyspnéiques et 23% hospitalisés.

Mortalité globale:

27 sujets sont décédés dont 17 par asthme (4,8%) : 11 décès à l’hôpital, 6 au domicile et un au transport, avec 10 attaques d’asthme aigu et 7 états de mal prolongé. L’âge moyen est de 53 ans (extrêmes: 24 - 77), pour une ancienneté moyenne de l'asthme de 25 ans (extrêmes: 0,6 -  51)

Liaison des facteurs avec le décès par asthme au seuil de p < 0,05 :


20 variables sont liées à une majoration du décès:

séjour antérieur en réanimation, asthme à dyspnée continue, aggravation de l'asthme à l'inclusion, dyspnée à l'inclusion, traitement de fond par béta2 mimétiques à l'inclusion, hospitalisations antérieures pour asthme (en particulier >3), épisode antérieur d'aggravation prolongée de l'asthme, corticothérapie orale continue à l’inclusion,  VEMS et CV abaissés à l’inclusion, survie à une intubation antérieure, prise de théophyllines en continu, statuts psycho affectif et socio-familial défaillants, hospitalisation pour asthme à l’inclusion,  diminution de la qualité de vie et handicap liés à l’asthme.

Pour la majoration du nombre de crises par an et l’âge avancé: p=0,05

5 variables sont liées à une meilleure survie:

bon statut socio familial et psycho affectif,

état stable de l'asthme le jour de l'inclusion,

prise de cromones à l'inclusion, antécédents de rhinite 

45 variables n'ont pas de lien significatif avec le décès parmi lesquelles :

âge et mode de début de l’asthme, ancienneté, atopie, polypose nasale, antécédents respiratoires ou généraux, intolérance médicamenteuse (aspirine),  tabagisme ancien ou persistant, corticothérapie antérieure de plus d’un mois ou inhalée à l'inclusion, rémission de l'asthme plus de 5 ans, survie à une crise grave antérieure, périodicité et facteurs déclenchants des crises, asthme d'effort ou nocturne, crises hebdomadaires et plus, valeur du V.R. à l’inclusion, observance ou inobservance avouées, utilisation du peak flow à l'inclusion, modalités de la surveillance médicale.


Mortalité selon les 3 classifications utilisées à l’inclusion:

La classification par risque (cible de cette étude) a sélectionné en classe 4 une plus forte proportion de décès (19,7%) que la sévérité ou le type (tableau 2). Elle est significativement mieux corrélée avec le décès (p <0,001 par régression logistique). 10 à 20% des décès n’appartiennent pas à la classe 4.

 

Tableau 2 : nombre de sujets suivis et pourcentage de décès observés dans chaque classe des trois classifications établies à l’inclusion

RISQUE                       TYPE                        SEVERITE

Classes           N            Décès       N     Décès                    N        Décès

   1    :              82     0              112      1,8%                   81          0

   2    :            112     1,8%           67      3%                      81          2,5%

   3    :              72     1,4%           97      5,2%                   46          0

   4    :              71    19,7%          68     11,8%                    133   11,3%

 

Conclusion :

Ces résultats préliminaires indiquent qu'il est possible de dégager des facteurs prédisposants de risque mortel à court terme chez l'asthmatique et de déterminer ainsi les sujets menacés. Ceci concorde avec d’autres études (Campbell). La prédiction du risque mortel se fait mieux avec la classification selon le risque qu’avec la sévérité. Cependant 20% des décès observés ont un risque modéré au départ et sont imprévisibles.

 

Ont collaboré à cette étude:

C.P.S.O.: L. Vivès, S. Fayas, M.A. Fischer, J. Vanche., J. Cabréra, E. Goyeau, P. Biel, Y. Stambach , M. Farny, M. Duffour, M. Durand, A. Didier, A. Prudhomme, M. Graveaud

Unité INSERM de Bichât: F. Neukirch

Observatoire Régional de la Santé de Midi Pyrénées: M. Duchange

 

En bref:

 

Cette étude confirme que les asthmes instables, aggravés, polymédicamentés et symptomatiques ayant des conditions psycho-affectives et socio-familiales défaillantes sont prédisposés à une issue fatale. Prés de 20% des décès observés n’ont pas été prédit à l’inclusion.

 

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